过敏性紫癜的腹部外科并发症
2016-12-1 来源：本站原创 浏览次数：次过敏性紫癜的腹部外科并发症
过敏性紫癜(anaphylactoidpurpura)又称亨-舒综合征(Henoch-Schonleinpurpura，HSP)是儿科常见病之一，以全身小血管炎为主要病变的免疫性疾病。HSP患儿常伴有多种外科并发症，尤以急腹症多见。
LucasSchonlein在年提出了这个疾病，EduardHenoch则是首先认识到该病与消化系统存在着紧密的联系。文献报道50％～80％的HSP患儿可出现消化道症状。HSP的外科并发症以急腹症为主，其中以消化道出血、急性腹膜炎、肠套叠、肠梗阻、急性阑尾炎较多见，也可出现急性胰腺炎，睾丸扭转等，或多个并发症并存。对于便血的患儿尤其应高度警惕，防止发生肠坏死或肠穿孔。
乙状结肠出血性肠炎
诊断方面，HSP可能因皮肤紫癜出现晚于腹部症状而易被误诊，国内外文献报道都有因不能排除急腹症而行剖腹探查病例，但术中并未见明显外科病变，而在术后出现皮疹才确诊为HSP。据临床观察，10％～40％的患儿胃肠道症状先于皮疹出现，两者相隔大约5d。腹型HSP的诊断主要依靠病史和体征，诊断性腹腔穿刺对于鉴别紫癜性渗出或化脓性病变具有较高的诊断价值，但因其具有一定的创伤性，对儿童患者应权衡利弊慎重进行，一般大龄患儿才进行此项检查。腹部X线平片在对HSP的腹部并发症的诊断方面不具有特异性。超声检查对过敏性紫癜引起的肠道出血较为敏感，尤其是现代高频超声探头图像分辨率高，对血流敏感，具有无创、反复检测性，可动态观察肠道变化情况，作为常规检查可以帮助排除急腹症，还可减少放射线检查对患儿的潜在危害。还有学者发现超声的另一个优势是能早期探测到HSP引起的肠套叠。CT或MRI检查对于鉴别是否有外科并发症亦有一定帮助，而实验室检查尚未发现特异性高的指标协助诊断。
典型的肠套叠影像改变
HSP发病时机体发生自身免疫反应，免疫复合物沉积在血管壁损害小血管，累及胃肠道则发生消化道出血，继发感染时则表现为腹膜炎体征。急性肠套叠是HSP常见且较危重的并发症，其发生率在1.3％～13.6％。急性肠套叠首选的治疗措施是空气灌肠复位，但是对于低龄或病程较长的患儿。应慎用灌肠疗法，以免发生肠破裂。HSP并发的肠套叠空气灌肠复位困难，成功率低，其机制尚不清楚，可能与广泛肠壁水肿或肠蠕动增强有关。肠梗阻在HSP中也较常见，且以麻痹性肠梗阻多见，大多经药物治疗可缓解，部分麻痹性肠梗阻表现肠鸣音亢进或进行性腹胀，易误诊为机械性肠梗阻而行手术探查。病情严重时，局部肠壁严重缺血，肠道内压力增高而发生肠穿孔，穿孔部位以回肠末端多见，也有在胃或十二指肠发生穿孔的报道。对存在腹部外科手术指征的患儿应尽早手术，若肠管病变严重，应暂行肠造瘘术，延期行肠吻合术，可提高治疗效果。
对于存在腹部外科并发症的患儿，应严密观察患儿病情变化，一旦手术指征明确，尽早手术。以下一些经验值得借鉴：（1）详细询问病史，如食物、药物过敏史或前驱“上呼吸道感染”史；（2）仔细查体，除了注意腹部体征外，全面细致的皮肤检查也较为重要；（3）出现以下情况，可考虑手术治疗：腹膜刺激征，病情加重，超声探及腹腔积液的患儿；腹部X线立位平片示膈下游离气体或完全肠梗阻的患儿；腹胀进行性加重，肠蠕动逐渐减弱或消失，不能排除肠坏死、肠穿孔或腹膜炎的患儿；持续血便，红细胞计数进行性下降，保守治疗无效的患儿；B超或钡剂灌肠提示肠套叠征象的患儿；诊断性腹腔穿刺抽出不凝血液、混浊腹水或肠内容物的患儿；（4）对于单纯腹膜炎或消化道出血的患儿，应尽可能采取保守治疗；（5）合理饮食，避免受凉或接触易感因素，防止复发。
肠道粘膜下出血、溃疡
糖皮质激素可以有效控制HSP的消化道症状，但同时应严格掌握其剂量，大剂量糖皮质激素有加重消化道出血的风险，也是肠穿孔的诱因之一。接受手术治疗的患儿也可考虑应用糖皮质激素，以缓解症状，但行肠吻合术的患儿，术后应尽可能避免使用糖皮质激素，以免发生肠吻合口瘘；对于病情较重的患儿，可考虑应用免疫球蛋白代替糖皮质激素，同样可取得较好的治疗效果。临床还发现，经手术治疗的患儿术后虽未应用糖皮质激素，但临床症状亦在短期内明显好转，其原因尚不明确。
由于缺乏特异性的实验室指标，腹型过敏型紫癜及其腹部外科并发症与外科急腹症在临床上早期鉴别存在一定难度，大多时候主要依靠皮疹进行鉴别。在临床诊治过程中，当遇到表现为不明原因的腹痛、便血的患儿，应考虑到HSP的可能。对于此类患儿应在详细了解过腹型过敏性紫癜病变特点的基础上详细询问患儿病史，仔细全面查体，尽可能早期明确诊断，避免因误诊而进行不必要的手术。一旦手术指征明确，应尽早手术，以防延误病情，并能明显改善患儿的预后。
资料来源：
李斌德，颜禄斌，沈阳，等.过敏性紫癜腹部外科并发症诊治分析.中华小儿外科杂志，，34（4）：-11
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