大承气汤显奇效百岁老人免开刀

大承气汤显奇效、百岁老人免开刀

我第一次用大承气汤的故事。

肠梗阻是临床急腹症之一,腹痛、呕吐、腹胀、便秘和停止排气是肠梗阻的曲型症状。

大承气汤

组成用法

大黄10~30g、枳实12~25g、厚朴13~30g、芒硝12~30g。先煎厚朴、枳实,熬好前放大黄同煎5~10分钟,再把芒硝加入溶化即可,服至大便稀多为度。不下,续服取下。

[方证]

1.阳明病,脉迟,汗出、不恶寒、发潮热、手足戢然汗出者。

2.舌红苔干焦黄，脉实有力而不大便、腹满者。

3.脉弱,烦躁心下下硬,不大便,发热或日晡熟、发狂、谵语者。

4.脉浮弦紧而剧烈腹痛、腹胀、腹皮热、坚满拒按,便秘、清水便或粘液脓血便者。

[应用]

以痛而闭为特征的外科急腹症。如急性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粘连性肠梗阻、胃溃疡穿孔、急性胰腺炎、坏死性胰腺炎、化脓性阑尾炎、急性胆囊炎、胆结石、胃柿结石等及腹部手术后。出现大满、太热、大实和脉沉、实、滑为主者。

[经验参考]名医于兆亮曰：

大承气汤是一张救命之方,尤其在传染病横行肆虐的古代,更是倍受宠爱。在漫长的历史长河中,这张千古名方也不知成就了多少名医。就连异邦的日本汉方家们,也和本方结下了不解之缘。《内台方议》载本方虽有二十五证,看之各异,然即下泄之法也,其法虽多,不出大满、大热、大实,其脉沉实滑者之所当用也。

腹满不减,减不足言,当须下之,宜大承气汤。(《金匮要略》第十篇第十三条)里实阳明病,谵语,有潮热,反不能食者,胃中必有燥屎五六枚也若能食者,但硬耳。宜大承气汤下之。

脉数而滑者,实也,此有宿食,下之愈,宜大承气汤。(《金匮要略》第十篇第十二条)

我第一次用承气汤的诊疗经过

年，秋季，一天傍晚时刻，我院的财务科长董成汉给我打电话，找我帮忙（我于董成汉从上个世纪80医院相处甚好）他说他姐姐的老公爹急诊住我院普外科，年龄97岁，马上手术，请我手术麻醉给与关照（我当时是手术麻醉部主任），医院工作，他姐姐家公爹来住院是冲着他来我院看病的怕有万一出现情况，他也有个交代。我到科室查看病人，病人已做好术前各项准备，符合外科肠梗阻的手术指征。我又诊查一下病人的病证也符合阳明腑实证，大承气汤主之。我当时就告诉董成汉及病人家属说：“病人年龄已经九十七岁，又是急症，手术台好上，但是下了手术台下不了手术台是另外一回事，就是手术作了，术后还是一大关，出现不出现并发症都很难预测，医院的中医科会会诊，用承气汤试试通不通，就一两个小时的事，如果不通，在手术也不迟”。邀请到我们中医科值班大夫石高举（现任我院心内CCU主任），我们又看看病人，诊察之后一致意见，97岁高龄的老人，先用大承气汤试试。

投之大承气汤加减：

处方:大黄30g(后下)、厚朴40g、枳实15g芒硝15g(冲中)、炒莱菔子30g、桃仁10g、木香10g、同时禁食,

补液继续。

张狗剩、男、平顶山香山寺、张庄村人、97岁。

主诉：腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气3日。

现病史：一周来无排大便的感觉，三日前无明显原因出现腹胀感觉，近一日出现阵发样腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排便排气。

检查：

1.有腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等主要症状。

2..腹部检查可见肠型，腹部压痛，肠鸣音亢进。.

3.辅助检查X线立位腹平片检查：腹平片上即可见胀气的肠袢及多数气液平面。

诊断：肠梗阻

治疗：

（1）基础疗法包括禁食及胃肠减压，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调，防治感染及毒血症。

（2）中医治疗：大承气汤。

方剂:

投之大承气汤加减

处方:大黄30g(后下)、厚朴40g、枳实15g芒硝15g(冲服)、炒莱菔子30g、桃仁10g、木香10g、同时禁食,补液继续。头煎服后半小时,再服二次+自觉痛减有便意,再隔半小时服第三次,事大便下,痛大减,隔一小时服第四次药汁,大便稀下（胃管给药）如水,腹已不疼,再隔两小时服第五次药汁,此时已过二个小时腹部完全不疼,天也到晚上九点多种,叫病人休息,第二天早晨查房病人告知腹痛完全消失。继续纠正电解质,住院三日出院,嘱少饮小米稀粥调理。几天后随访病情痊愈。

解析

1.大承气汤源流

大承气汤方出汉代张仲景《伤寒杂病论》，《伤寒论》原文第条、条、条、条、条、条、条、条、~条均为大承气汤证,大承气汤用于伤寒阳明腑实证,属阳明腑实内结程度最重者,可谓痞、满、燥、实、坚具备。《金匮要略》[1]原文大承气汤用于阳明实热痉病、腹满病属积胀俱重者、宿食在下者、实热下利者以及妇人瘀血内结兼阳明腑实者,将大承气汤灵活运用于杂病的治疗。大承气汤原方由四味药物组成:大黄四两(酒洗)厚朴半斤(炙，去皮)，积实五枚(炙),芒硝三合：功能峻下热结,具有通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热的作用。吴谦在《医宗金鉴·订正仲景全书·伤寒论注》中说:“诸积热结于里而成痞满燥实者,均以大承气汤下之也。”

即是说明,痞满燥实四症见,无论外感伤寒还是内伤杂病,均可运用大承气汤。此外,仲景尚创制了系列承气汤类方,如小承气汤、调胃承气汤、桃核承气汤、抵挡汤(丸)大陷胸汤(丸)及麻子仁丸等。因此,大承气汤也被誉为“群方”之祖。

后世医家在继承仲景学术思想及临床实践的过程中,不断扩大大承气汤的临床应用范围,并发展创立出新的承气汤类方,其有代表性的是清代温病学家吴塘创制的新加黄龙汤、宣白承气汤、牛黄承气汤、导亦承气汤、桃仁承气汤、护胃承气汤等;另外,尚有其他医家所创制的二一承气汤、白虎承气汤、解毒承气汤等,广泛运用于临床实践中。

小结

承气汤及其类方均为下法。攻里不远寒,故下法多取寒凉之剂,因燥热而制方,然下法多有其禁忌也不得不知。观“不可下病脉证篇”多言脉禁微则阳气不足,涩则无血”“阳微不可下之,下之心下痞硬”“微弦为虚,虚者不可下也”“脉浮而大,浮为气实,大为血虚,血虚为无阴……医复以毒药攻其胃,此为重虚,客阳去有期,必下如污泥而死”“阳明病,脉迟虽下之,腹满如故,所以然者,脉迟故也”等。还有很多证禁,如“阳明病,心下硬满者,不可攻之,攻之利遂不止者死”“诸虚者,不可下”“咽

中闭塞,不可下”“诸外实者,不可下”“外证未解,不可下”“发汗多,亡阳谵语者,不可下”“阳明病,不能食,攻其热必哕”等,故临证虽见有该下之征,因脉证之禁当谨慎下法。下法也多为内热燥结而设,然“少阴病,自利清水,色纯清,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤”者何?此必热邪炽盛,热利而然,口干舌燥,津液顷刻濒危,故急于大承气下之,下其热而已,并非只下其燥结,此即所谓“热结旁流”者,非学验俱丰莫可能辨。其有因蓄血、瘀血、水饮等与热纠结,因而心腹硬、满、胀、痛者也必借承气而下之,故有破血、化瘀、逐水等与承气化合之复法,麻仁丸麻仁与大黄同用之润下法,寒积附子与大黄同施之温下法。

现代医学对承气汤单味药药理作用的研究

1.大承气汤单味药物相关药理作用

(1)大承气汤由攻下导滞的大黄、芒硝和行气消积的积实、厚朴两类药物组成。

现代研究证实大黄的主要成分是蒽醌类衍生物和二蒽醌类衍生物,其中葱醌类衍生物以结合型和游离型两种形式存在,大黄的泻下作用主要是依靠结合型中的葱醌甙和二葸酮甙[2]结合型的蒽醌类衍生物在肠道被特定的细菌袭解为大黄酸葱酮。大黄酸慈酮通过其自身的胆碱样作用、抑制Na-K+ATP酶两种途径促进肠蠕动致泻。部分吸收入血的蔥甙在肝脏被转化成甙元,后者能刺激盆神经丛,从而增加肠蠕动致泻[3]。大黄抑制细胞膜Na+-K→-AIP酶,提高血浆渗透压,从而稀释血液,增加血容量,缓解局部微循环障碍[4]。此外,有实验证实大黄能有效抑制金黄色葡萄球菌的生长[5],以上成分均为治疗肠梗阻的重要物质基础，芒硝的主要药理成分是含水硫酸钠(Na2SO4.10H2O)及少量氯化钠、硫酸钙[6],肠道中的硫酸根离子形成高滲盐裕液,扩张肠道,广生机械性刺激促进排便,同时也可通过化学性刺激促进肠蠕动[7]。枳实能增强在体动物胃肠平滑肌的收缩节律和收缩持续时间,采用电生理和免疫组织化学方法观察枳实灌胃前后大鼠胃肠电活动,发现枳实能延长大鼠MMC(消化间期移行性复合运动)活动时相,增加周期内的峰电位数[8.9]到,从而达到兴奋胃肠平滑肌的作用。该过程可能与兴奋胆碱能神经有关[10],或者枳实促进了胃肠肌间神经丛的P物质分泌或I1-R[10],二者皆通过Ca2+的作用促进胃肠蠕动。也有研究认为枳实兴奋胃肠道的作用可能与胃动素有关[11]。

(2)厚朴的主要药理成分是厚朴酚与其同分异构体和厚朴酚[12]。现代约理研究发现厚朴提取物对多种细菌有较强的抗菌作用[13],能有效对抗内毒素[14],抗炎[15]离体实验发现厚朴酚可剂量依赖性增加回肠纵行肌收缩的振幅和频率,特定剂量的厚朴酚可显著增加近端和远端结肠环形肌的低频和高振幅收缩[16]

2.大承气汤复方相关药理作用

(1).复方是中医药的特色之一,合理的药物配伍既可增强主药的药理作用,又可制毒纠偏,从而大大扩展了药物的适应症。复方的药效往往不单是单味药物药效的叠加,这是因为组成复方的单味药物药理成分复杂多样,现代科技并不能全面认识中药的所有药理成分;且在药物的煎煮过程中,药物之间存在复杂化学反应,产生新的物质。现代药理及实验研究发现大承气汤具有大黄、芒硝、枳实和厚朴四味药物的综合作用,同时还存在更复杂的治疗效应。

(a)对胃肠蠕动的影响毛会亭[17]研究发现大承气汤能明显促进胃肠道动,增加肠容积,加速对肠内容物向肠管下端的推送作用,静脉注射既不能使肠套叠加速还纳亦不能干扰大承气汤对肠管的局部作用;同时[18],切断双侧颈部迷走神经及摘除双侧肾上腺并注入阿托品,不影响大承气汤对小肠纵行肌的收缩功能。说明大承气汤对肠管的作用并非是吸收后作用于植物神经系统或刺激肠壁发射器，而是直接作用于肠壁，以局部作用为主。张工彧[19]通过动物实验,认为大承气汤调节结肠平滑肌收缩的机理是其阻断了结肠平滑肌收缩依

赖的T型电位依赖性钙通道,与β受体无明显关系,能提高环磷腺甙的水平并对神经具有一定作用。另有研究[20]证实结肠梗阻时,结肠平滑肌内Ca2“内流。

(b)对胃肠道血流量的影响离体实验[21]证实大承气汤进入肠腔后能显著增加肠血流量,改善肠壁的血运状态,保证了肠腔和腹腔脏器的血氧供应。尤胜义[22]等通过人工造模发现小肠梗阻时动脉血中血管活性肠肽(VIP)明显高于梗阻前,给予大承气汤灌注后,血浆VIP含量明显下降,说明大承气汤对肠梗阻的治疗作用可能与此有关。

(c)对血管通透性的影响孙爱贞[23]研究发现大承气汤对腹部血管的通性呈双向调节作用,即大承气汤既能减弱血管的渗出,又能增加对渗出物的吸,且这种调节作用有赖于神经系统的参与；大承气汤组方中的单味药物无此作用。更深入的研究证实：大承气汤抑制透明质酸酶，降低毛细血管通透性[24]同时,能降低血浆中由于梗阻时局部损伤、缺氧所导致的去甲肾上腺素水平的升高[25],从而收缩血管,降低血管通透性。

(d)抗菌作用田在善[26]研究发现大承气汤对肠道常见格兰氏阴性杆菌有明显的抑制效应,减少了梗阻过程中由于局部缺血缺氧等所造成的感染的可能性。赵琪[27]通过对寒下药物的研究发现大承气汤抗菌的机制主要是通过抑制细菌的DNA合成,从而抑制病菌的增殖。

3.小结

综上所述,大承气汤治疗肠梗阻(阳明腑实证)临床疗效确切,动物实验和现代药理学为研究其内在机制及物质基础提供了可靠的证据。但是,从临床实际和循证医学的角度出发,仍存在以下问题。

(1)由于疾病的复杂性,以及汉代以后中药的发展,大承气汤在临床使用过程中,往往不是严格的按照《伤寒杂病论》的药物组成及剂量,取而代之的是以兼症或医师经验为原则的加减配伍及更灵活的剂量。而配伍药物有可能增强或削弱大承气汤原方的临床疗效:;原方四味药物的剂量及相互之间的配比关系也对其临床疗效有一定的影响。

(2)由于存在文献发表偏倚和部分实验方案设计的不足,部分临床试验的结论有待于进一步的研究证实。

(3)对于肠梗阻的疗效判定标准层次不齐。疗效指标的选择,无论对临床实践还是循证医学都至关重要。

据此,需要更高质量的临床试验进一步明确仲景大承气汤治疗肠梗阻的临床疗效,遴选出最佳剂量,为临床实践提供理论依据。

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