医考课堂临床消化系统知识点总结

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第三章胆道疾病

胆囊结石、胆囊炎

胆管结石

急性化脓性胆管炎

症状

进食油腻食物诱发

相同

右上腹阵发性绞痛

且向右侧肩背部放射

相同

体征

墨菲征（Murphy征）阳性

夏柯Charcot三联征

发热、腹痛、黄疸

无黄疸

雷诺五联征+休克、意识障碍

确诊

B超首选

B超首选、ERCP

治疗

3cm腹腔镜胆囊切除术

胆总管探查术：胆总管1cm

胆管切开取石术+T管引流

胆管空肠Y吻合术（远端狭窄）

注意：胆管阻塞引起胆绞痛：手术引流胆汁

输尿管结石引起肾绞痛：解痉止痛

胆管癌

部位

肝外胆管

分类

上段癌，肝门部胆管癌，最常见

无胆囊增大

中段癌：胆囊管至十二指肠上缘

胆囊增大，无痛

下段癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头

临床表现

黄疸进行性加重，中下段癌胆囊增大、肝大、胆道感染

辅助检查

首选B超

下段胆管癌ERCP

治疗

胆管癌切除术

第四章胰腺疾病

第一节急性胰腺炎

病因

胆道疾病——我国首要原因

酗酒（国外）、暴饮暴食

临床表现

持续左上腹痛，向左侧腰背部放射，进行性加剧，进食后加重

恶心呕吐

体征

出血坏死性：Grey-Turner征腹两侧青紫

Cullen征脐周青紫

诊断

1.确诊——血清淀粉酶（超正常3倍）2-12小时升高3-5天

就诊较晚的24小时以后，血清脂肪酶，24小时后升高，7-10天

血糖升高——提示胰腺坏死

低血钙——病情严重程度1.75mmol/L

2.首选检查——B超，常规初筛，胆源性病因的初筛

增强CT——不适宜病因诊断

判定坏死程度，起病一周后

并发症

发热+肿块：胰腺脓肿

诱因

局部肿块：假性囊肿

临床表现

全身：ARDS，肾衰，上消化道出血

内科治疗

禁食、胃肠减压、抑酸剂——最重要的治疗

止痛：哌替啶（禁用吗啡：oddi括约肌痉挛）

生长抑素

抑肽酶

抗生素：预防肠道细菌引起继发性感染

大肠杆菌和厌氧菌（喹诺酮类+甲硝唑）

第二节慢性胰腺炎（助理不考）

病因

饮酒、胆道疾病、急性复发性胰腺炎等

临床表现

慢性上腹痛，进食后加重

外分泌功能不全：脂肪泻

内分泌功能不全：糖尿病

诊断

X线：胰腺弥漫性纤维化或钙化

粪便：脂肪滴

B超

ERCP:胰管侧支扩张

治疗

腹痛：内镜治疗（首选）:ERCP下胰管括约肌切开、取石、支架

外分泌功能不全：口服胰酶制剂，同时应用PPI

内分泌功能不全：胰岛素

第三节胰腺癌

病理

90%为导管细胞癌；胰头癌占70-80%

临床表现

首发症状：上腹痛；消瘦

主要症状：黄疸进行性加重（黄疸出现晚），

主要体征：触及肿大胆囊，但无压痛（Courvoisier征）

辅助检查

B型超声：首选检查

增强CT：对确定治疗方式以及是否转移有重要价值

其他：CA19-9↑

治疗

手术切除

常用术式：胰头十二指肠切断术（Whipple手术）

第四节壶腹周围癌（助理不考）

临床特点

壶腹癌

黄疸出现早，可呈波动性。ERCP可见十二指肠乳头隆起菜花样肿物。

十二指肠腺癌

胆道梗阻不完全，黄疸出现较晚，大便潜血阳性，轻度贫血，肿瘤增大可致十二指肠梗阻。

胆总管下端癌

黄疸出现早，进行性加重，出现白陶土色大便，多无胆道感染

治疗

治疗原则同胰头癌，手术效果明显好于胰头癌，5年生存率可达50%左右。

第五章肠道疾病

第一、二节克罗恩、溃疡性结肠炎

克罗恩

溃疡性结肠炎

部位

回肠末端，右下腹痛

直肠、乙状结肠，左下腹痛

病变分布

节段性分布

弥漫性、连续性

结肠镜（确诊）

纵行溃疡，鹅卵石样

弥漫性，颗粒状

病理改变

非干酪样肉芽肿

隐窝脓肿

粪便

腹痛、腹泻、体重减轻

粘液脓血便腹痛-排便-缓解

并发症

肠梗阻

中毒性巨结肠（横结肠,低钾、灌肠、抗胆碱药）、肠穿孔

治疗

轻度：5-ASA（SASP、美沙拉秦）注意：抗生素治疗无效！

中、重度：糖皮质激素

第六节肠结核

感染途径

经口感染（中青年）

病变部位

回盲部，右下腹痛（克罗恩—回盲部，溃结—乙状结肠、直肠结肠癌—乙状结肠）

临床表现

增生型：肿块、便秘

溃疡型：腹泻、糊状、不伴里急后重贫血

结核中毒症状：发热、体重下降

（鉴别：克罗恩：右下腹、糊状、无发热；结肠癌：老年）

并发症

肠梗阻（克罗恩—肠梗阻，溃结—中毒性巨结肠）

诊断

确诊：结肠镜（干酪样坏死肉芽肿）（克罗恩—非干酪样肉芽肿）

X线钡餐：跳跃征（克罗恩—鹅卵石，溃结—弥漫性）

治疗

抗结核

第三节肠易激综合征（助理不考）

发病特点

女性、中青年、与进食有关，体重无明显变化

健康不受影响

临床表现

腹痛+焦虑+大便无脓血+症状不影响睡眠＝肠易激综合征

腹痛、腹泻、便秘、失眠焦虑抑郁

辅助检查

结肠镜检查无异常

对症治疗

腹泻：蒙脱石散、洛哌丁胺、地芬诺酯

便秘：泻药

腹痛：匹维溴铵

第四节肠梗阻（胀、痛、吐、闭）

机械性

（最常见）

肠粘连

腹部手术后

保守

肠扭转

青年，饱餐后剧烈活动

乙状结肠扭转—X线钡餐

鸟嘴征

马蹄征

立即手术

肠套叠

2岁以下、果酱样便

X线钡餐杯口状

空气灌肠

48小时手术

动力性

麻痹性

低钾、腹膜炎

腹胀、肠鸣音消失

痉挛性

铅中毒，肠痉挛

血运性

单纯性

阵发性腹痛、肠鸣音亢进

无腹膜刺激征，呕吐胃肠物

腹腔穿刺——阴性

绞窄性

持续性腹痛、肠袢固定，肠鸣音消失

腹膜刺激征、呕吐为血性液

腹腔穿刺——血性液

手术

肠梗阻

首选检查

腹部X线平片：阶梯状液气平

钡餐灌肠：肠套叠

治疗

禁食禁饮，胃肠减压

防治感染：大肠杆菌、厌氧菌（喹诺酮、甲硝唑）

解除梗阻：粘连松解、肠套叠空气灌肠复位、

肠扭转复位

肠切除肠吻合术：肿瘤、肠壁坏死

肠造口：全身情况差

第五节结肠癌

大体形态

溃疡型

最常见，感染，出血，转移早

隆起型

转移晚、预后好，右侧结肠

浸润型

狭窄梗阻，左侧结肠

病理

腺癌——最常见

分期

DukesA

未穿透肠壁

0粘膜层

1黏膜下

2黏膜肌层

DukesB

穿透肠壁，无淋巴结转移

DukesC

1肠旁淋巴结

2系膜淋巴结

DukesD

腹腔转移、远处转移，不能手术

临床表现

老年+排便习惯改变+腹痛、贫血、包块、消瘦

右半结肠癌：贫血、肿块、腹痛

左半结肠癌：肠梗阻、腹泻便秘、便血

乙状结肠癌：肠扭转

诊断

确诊：结肠镜活检

X线钡餐：充盈缺损、狭窄

肿瘤标记物：癌胚抗原（CEA）

治疗原则

盲肠、升结肠、结肠肝曲

右半结肠切除术

横结肠

横结肠切除术

结肠脾曲、降结肠

左半结肠切除术

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