医周丨早产儿克星新生儿坏死性小肠结肠炎

医周丨早产儿克星新生儿坏死性小肠结肠炎

新生儿坏死性小肠结肠炎

（nonatalncrotizingntrocolitis,NEC）

文/张婉莹

对于你，我犹如黑夜，小花朵儿。

我能给你的只是掩藏在夜色里的安宁和不眠的静谧。

清晨，当你睁开眼睛，我将把你留给一个蜜蜂嗡鸣，鸟儿啁啾的世界。

我送给你的最后礼物，将是一滴落入你青春深处的泪珠，它将使你的微笑更加甜美；

当白天的欢腾残酷无情时，它将化作薄雾，隐去你的娇容。

泰戈尔的这首诗，述说着生命的美好，也曾是一位早产儿母亲的倾诉。

一个新生命的诞生总会承载着无尽的喜悦和寄托。然而早产儿却成了一记沉重的痛，这些天生背负营养债的宝宝必须经历生死之神的多重拷问才有资格成为妈妈的“掌中宝”。

一些早产儿就因为多器官损害的问题不得不在NICU度过了生命最初的时光。在NICU里，阎王爷常常用各种招式来试探这些小生命是否顽强，其中一技便为一种病死率高达50%的急性坏死性肠道疾病——新生儿坏死性小肠结肠炎（nonatalncrotizingntrocolitis,NEC）。

NEC—你究竟有多少同谋？

NEC是新生儿重症监护室里胃肠道疾病。最常见于早产儿，尤其是极低出生体重儿（g）。刚开始孩子可能出现“青蛙肚”、“要命吐”等喂养不耐受的症状，常常伴有呼吸困难、心动加快等全身系统症状。可恶的是，NEC自己造孽不够还要带上同谋！

比如，肠脑屏障的不完善使得缜密的神经不再工作——神经发育延迟；炎症反应累及肝脏导致胆汁排泄困难——瘀胆。有时候，他还会带上弱小生命体内的所有撒旦一起施法，造成严重的败血症。

有人说，这是一个非常“xpnsiv”的病，不仅对家庭造成“昂贵”的开销，而且孩子要为此病付出“昂贵”的代价——未来的身体残疾及神经发育迟滞。

尽管NEC已经算是对早产儿一个不小的考验了，但早产儿娇嫩的消化系统所面临的挑战并不远止于此。比如早产儿由于吮奶及吞咽能力弱，贲门括约肌松弛，易致呛咳、吐泻及腹胀；

再比如早产儿对胆红素的结合和排泄不好，其生理性黄疸维持的时间较足月儿为长，而且较重；

再再比如由于早产儿的肝脏不成熟，肝功能不全，凝血酶原第Ⅴ因子、第Ⅶ因子、第Ⅹ因子等均较足月儿为低，故凝血机制不健全，容易出血。再再再比如，由于铁及维生素A、D的储存量减少，易得该种营养缺乏症……

早产儿的消化系统问题已经严重影响到这些孩子吃饭睡觉放屁打嗝，只不过……我们这次只想栓住死亡天使Azral的大腿，让它慢点走，故我们重点讨论新生儿坏死性小肠炎。

NEC的造孽手段

所谓无论善恶，均施法有道。那么NEC的发病机制如何呢？不好意思，十分复杂，尚未明确。

但是！下列因素是一定要考虑在内的，因为这个我们后面要说的治疗息息相关。

早产儿的“生理债”。早产儿往往肠道功能不成熟（胃酸少、动力差、酶活低、吸收烂），导致非常容易出现胃黏膜损伤。

血液濡养不能。缺氧时机体优先将血液分配给心脑等重要器官，肠道血流量减少至正常的35%-50%，极易发生缺氧缺血性损伤。这也就能解释为什么有些房间隔室间隔缺损的病人会发生消化道损伤。

肠道菌群异常。母乳喂养的健康足月新生儿肠道菌群以双歧杆菌等益生菌为主，患病新生儿由于长期暴露于广谱抗生素，肠道内菌群失调，容易引起肠粘膜损伤。常见的细菌有大肠杆菌、梭状芽孢杆菌等。

一直以来充满争议的“肠道喂养”。之前有人提出早产儿在出生后几个星期内不能接受肠道喂养，认为这是导致NEC的危险因素。但是随后的实验表明这是不科学的。

动物试验中缺少肠内营养会造成年肠粘膜萎缩、活动度下降，导致新生儿体重增长缓慢。相反，有研究表明，提高肠道量、将肠内营养速度由30ml/kg增加至35ml/kg并不会增加NEC的风险，反而会降低其他败血症等并发症。

以上四种是NEC最常见的作恶途径，阿斯克勒皮俄斯的蛇杖快快显灵，阻止这魔鬼的步伐！

有争议的益生菌素

20世纪初期俄国科学家EliMtchnikoff首次提出一部分益生菌可能与宿主相互作用来减缓衰老进程。这就扩大了相当一部分科学家的脑洞。

基于肠道菌群异常的NEC致病假说，越来越多的人提出使用益生菌来调节肠道菌群。通过上皮细胞受体与益生菌成分的相互作用来降低肠道炎症反应。我们先不置可否，先来看两种情况。

出现NEC临床表现的一位先天性心脏病患儿，患有动脉导管未闭。前面我们已经讨论过，对于此类患者主要问题并不在于像NEC的炎症反应过度、肠道菌群失调，而主要是由于肠道濡养不能。所以益生菌是无效的。

自发性肠穿孔（spontanousintstinalprforation，SIP），一种表现类似NEC，但少有炎症反应或坏死的疾病。新生儿在出生后不久肠道喂养前就会出现。辅助检查与NEC非常相似，也有腹腔内游离气体。因此，SIP与NEC非常难以辨别。减少炎症反应、改善营养结构及肠道微生物等适用于NEC的治疗方案对SIP并不起作用。

即便NEC的诊断有BllsStagingcritria，比如“1期NEC”的诊断主要根据以上罗列的症状，但实际上并没有严格的诊断标准。这样很容易与以上两种情况混淆，导致益生菌素并非对症下药。

第一批进行益生菌实验的科学家评估了乳酸杆菌对肠道内菌群定植的影响，然而与对照组相比并没有发现明显不同[1]。

之后的大多数实验是将多种益生菌素混合来评估获益，这样的话很难确定每种益生菌素的作用。我们知道，抗生素都是有自己的抗菌谱的，有时候不用不行，但是胡乱用更是万万不可的。

益生菌也是如此，在搞清楚每种益生菌的特性之前，还是要谨慎使用的。之前就有一个大型临床实验表明相比于对照组，益生菌组的儿童有更高的败血症发生率[2]。

益生菌素的替代治疗

早产妈妈的母乳对宝宝最珍贵！早产妈妈的母乳对宝宝最珍贵！（重要的事情强调2遍就够了吧？）最近的研究表明，母乳中含有益生菌，而且这些益生菌大多数来源于母亲的消化道。

随着时间流逝，母乳益生菌的成分并不会有明显变化。但是每一位妈妈母乳内的益生菌成分是不同的，这就给了孩子不同的免疫特色。

母乳中的很多双糖乳糖，尽管人们普遍认为早产儿乳糖酶活性不高，导致难以消化乳糖，但是肠内微生物在小肠远端发酵乳糖后会产生大量的短链脂肪酸，促进肠道上皮细胞的能量代谢及上皮细胞间连接的完整性[3]。

这一点对于早产儿十分重要。因此没有双糖乳糖的营养品都是……耍流氓。

另一种就是广而闻之的“粪便微生物治疗”，一个高雅的翻法就是“粪便治疗”。这种方法在克隆恩肠病、I型糖尿病方面都有研究，目前正被推向NEC领域。期待这种疗法为我们带来惊喜。

最后的最后

还有几种治疗早产儿胃肠道疾病的疗法，比如：

A．己酮可可碱(Pntoxifyllin)或许可以作为抗生素的辅助疗法[4]。

B．口服乳铁蛋白是初乳中的有效成分，可增强早产儿抵抗力，预防败血症和NEC[5]。

C.谷氨酸盐对于有严重胃肠道疾病的人来说，内源性谷氨酸盐的合成很可能不足。所以人们就提出补充谷氨酸盐，但是去年的一项RCT研究表明，补充谷氨酸盐并不能增加获益[6]。

参考文献

[1]RumanPD,DuckworthDH,SmithKL,tal.LackoffftofLactobacillusongastrointstinalbactrialcolonizationinprmaturinfants.PdiatrInfctDis;5:–8.

[2]LinHC,HsuCH,ChnHL,tal.Oralprobioticsprvntncrotizingntrocolitisinvrylowbirthwightprtrminfants:amulticntr,randomizd,controlldtrial.Pdiatrics;:–.

[3]JinHS.ProbioticsandNcrotizingEntrocolitis[J].JournalofthKoranSocityofNonatology,,19(1):10-16.

[4]HaquK,MohanP.Pntoxifyllinfortratmntofspsisandncrotizingntrocolitisinnonats[J].Cochrandatabassystrv,,2.

[5]PammiM,AbramsSA.Orallactofrrinforthprvntionofspsisandncrotizingntrocolitisinprtrminfants[J].CochranDatabasSystRv,,10.

[6]GrovrZ,TubmanR,McGuirW.Glutaminsupplmntationforyounginfantswithsvrgastrointstinaldisas[J].ThCochranLibrary,.

责任编辑：赵哲维

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