总值班那些事宗总日记急诊界

协和味道

总值班那些事......

宗总日记

屋漏偏逢连夜雨

不知不觉上任总值班已经有一个月时间，期间几乎天天能遇到棘手病例，其中绝大多数是外院诊断不明、无法处理或效果不佳而转入我院，急诊是医院的第一站。

11月下旬一天刚接班，就接到分诊台电话，有一位肠系膜动脉血栓患者医院转来。肠系膜动脉栓塞不算罕见，但会造成严重肠缺血，随缺血时间延长，会引起肠坏死、腹腔感染、感染性休克等并发症，如果血栓位置接近起始段，可能引起大面积肠坏死，即使手术治疗，术后可能因为切除肠管过多而引起短肠综合征，严重降低术后生存质量。因此对于诊断明确的肠系膜动脉栓塞应尽早进行手术，于是，我赶紧到分诊台看病人。

病人是一位40多岁男性，一般情况比较弱，蜷缩在担架车上，生命体征尚平稳。询问病史，腹痛已经有半天时间，外院CTA刚刚明确肠系膜上动脉栓塞。然而进一步查看病历，发现患者的病远没有那么简单。患者来自邻省，因为反复喘憋4年来京看病，医院诊断高血压性心脏病、慢性心功能不全、心功能IV级（NYHA分级）、房颤，ECHO提示LVEF仅有26%，几乎是正常下限的一半，同时还合并左心房内血栓，这样的心脏情况放在平时都会有猝死风险，更不要说还有可能要经历一次大手术。真是屋漏偏逢连夜雨，这就是患者转诊我院的原因。

血管外科大夫第一时间赶来看病人，经过充分研究患者外院的CTA光盘，我们发现血管病变远远没有那么简单。

CTA显示患者腹腔干起始部、肠系膜上动脉（SMA）起始部闭塞，肠系膜上段无血流，中断可见稀疏血流，肠系膜下动脉（IMA）血流尚可，右肾动脉未显影，右肾萎缩。可见患者腹腔内主要血管分支多发栓塞，考虑与左房血栓有关，右肾已萎缩，所以右肾动脉是陈旧栓塞，那么腹腔干与SMA的栓塞是否是陈旧的呢？腹痛能否用SMA栓塞解释呢？心功能如此糟糕，能否耐受手术呢？SMA起始处栓塞，是否已经发生大面积肠坏死？为此，患者收入抢救室，立即邀请血管外科、基本外科、内科、麻醉科、ICU进行多科会诊。

多科会诊后认为，患者房颤、左房血栓明确，新发腹痛，查体上腹部压痛、肌紧张，反跳痛可疑，可以用SMA栓塞解释，有可能在慢性栓塞基础上出现新鲜栓塞；SMA栓塞早期未发生肠坏死时，往往症状重、体征轻，该患者现已出现上腹部腹膜炎体征，提示极有可能已经出现肠坏死，手术指证明确。然而，手术风险巨大：首先，患者心功能极差，等待手术期间、手术麻醉过程中、术中、术后均有很大猝死风险，围术期能否存活尚不可知；第二，现可能已经发生肠坏死，结合栓塞部位，考虑肠坏死面积大，术后出现短肠综合征可能性极大，可能需要长期静脉营养，生活质量差，还可能出现难以控制的腹腔感染、感染性休克，并发症多；第三，左房血栓暂无法解决，术后仍可能出现新发栓塞，若发生大面积脑栓塞等重要脏器栓塞则危及生命，到时可能没有手术治疗机会；第四，术后并发症多，可能需要ECMO支持、长期呼吸机支持、CRRT、长期静脉营养等脏器支持，ICU住院时间长，花费巨大且不能预期。向患者家属充分交代病情后，患者家属要求手术治疗，遂马上安排急诊手术。

术中可见小肠苍白，蠕动消失，探查SMA无搏动，切开取出新鲜血栓，但远端搏动仍差，造影后发现SMA局部狭窄，予支架置入、球囊扩张后恢复搏动，小肠颜色略恢复，蠕动恢复，未见明确小肠坏死，遂关腹。缝皮时患者出现室颤，予胸外按压、除颤后恢复自主循环，转入ICU治疗。目前患者尚未脱离呼吸机，血管活性药逐渐减量。

患者是幸运的，一是耐受了手术，二是没有发生预想的大面积小肠坏死，但未来的治疗仍然漫长，还有重重关卡，祝愿他顺利康复。

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇