炎肠性疾病缺血性肠病

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1．病因、发病机制和病理表现(1)概念：缺血性肠病是因肠壁缺血、乏氧，最终发生梗死的疾病。本病多见于患动脉硬化，心功能不全的老年患者。病变多以结肠脾曲为中心呈节段性发生。(2)病因①造成结肠缺血的直接原因多为肠系膜动脉梗死、静脉阻塞。特别是肠系膜上动脉因粥样硬化或血栓形成引起的血管闭塞及狭窄。②心力衰竭、休克引起血压降低，肠局部供血不足也可成为发病原因。(3)分类①根据发病机制可分为血管阻塞性缺血、非血管阻塞性缺血和肠腔细菌感染性缺血。②根据发病情况分为急性肠系膜缺血、慢性肠系膜缺血和结肠缺血。(4)病理表现①病变早期肠黏膜及黏膜下层出现出血及水肿，黏膜呈暗红色。②参伴随病程的进展及病变的加重，表层黏膜坏死、溃疡形成。③病变严重者，肠壁全层坏死（透壁性梗死），甚至引起肠壁破裂、腹膜炎、休克致死。梗死面积小者可不穿透肠壁，局部发生纤维化。④病变自愈后可因瘢痕形成引起肠狭窄。2．临床表现及相关检查(1)病史及症状：突然发生的痉挛性左腹痛或中腹部疼痛，可伴有恶心、呕吐或血性腹泻，一般24小时内排黑色或鲜红色便。应注意询问是否合并心血管系统疾病，年轻人应注意是否长期口服避孕药。(2)体征：可有腹部压痛，有时左骼窝可触及“肿块”。肛门指检指套带有血迹。严重者有腹膜炎或休克等表现。(3)辅助检查：可有贫血和白细胞增高。便常规见红、白细胞。结肠镜检查可见肠黏膜充血、水肿及褐色黏膜坏死结节。活检可见不同程度的黏膜下层坏死、出血和肉芽组织，纤维化或玻璃样变等。早期钡剂灌肠可见结肠轻度扩张，可有典型指压征。3．诊断和鉴别诊断(1)诊断：无论何种原因引起的缺血性肠病，其临床表现都很相似，常与病因、缺血的范围和程度、侧支循环状况有关，但大多数患者症状、体征无特异性，因此，对凡具有易患因素，如高血压病、冠心病、动脉粥样硬化症、心力衰竭和心房纤颤等疾病的患者，一旦出现腹痛持续2小时以上，尤其是症状与体征不相称，即应考虑本病。(2)鉴别诊断：应与感染性结肠炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、结肠癌、肠道恶性淋巴瘤、憩室炎、中毒性巨结肠、细菌性痢疾、胰腺炎等疾病相鉴别。4．治疗(1)及时支持治疗，包括禁食、纠正心力衰竭和心律失常，补充血容量，维持心输出量，同时尽可能避免使用血管收缩剂、洋地黄类药物，以免肠缺血症状加重，诱发或加速肠管坏死。(2)慎用肾上腺糖皮质激素，以免坏死的毒素扩散和促发肠穿孔。(3)诊断明确后应立即予以抗凝治疗，可用肝素和尿激酶溶栓治疗。可选用足量、广谱而有效的抗生素，纠正电解质和酸碱平衡失调，加强支持治疗以促进肠黏膜细胞功能的恢复。(4)怀疑肠穿孔或肠坏疽，及时行剖腹探查术。