综述创伤性毛细血管渗漏综合征

近年来大量研究从不同方面阐述毛细血管渗漏综合征（ｃａｐｉｌｌａｒｙｌｅａｋｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＣＬＳ），但急性创伤时因患者体循环、肺循环血流动力学之间存在特殊变化规律，创伤后继发的创伤性毛细血管渗漏综合征（ｔｒａｕｍａ-ｉｎｄｕｃｅｄｃａｐｉｌｌａｒｙｌｅａｋｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＴＩＣＳ）分期、早期治疗与其他原因引起的ＣＬＳ都有所不同，本文主要就ＴＩＣＳ的定义、发病机制、诊断、治疗做一综述。

１定义

ＴＩＣＳ指手术或各种严重创伤后，继发的毛细血管内皮损伤，通透性增加，血管内血浆蛋白等大分子物质渗漏到组织间隙，出现低蛋白血症、有效循环血量不足，导致低血容量休克、急性肾缺血等的临床综合征，严重时可发生ＭＯＦ；与一般的ＣＬＳ不同，ＴＩＣＳ分为出血未控制期、渗漏期和血管再充盈期（恢复期），因三个时期发病机理和临床表现各不同，治疗原则有时截然相反。

２发病机制

ＴＩＣＳ发病机制最大特点是严重创伤后早期大量失血，血清白蛋白严重丢失，血流稀释。机体受到创伤发生应激，肝脏大量合成炎症介质，血清总蛋白合成减少１３％，大量剩余氨基酸随血流运送至重要脏器和受损伤部位，会进一步加重低蛋白血症。大量液体将从毛细血管漏入组织间隙引起水肿，一旦发生ＭＯＤＳ和ＭＯＦ，此种代谢反应还会进一步被放大。此外，严重创伤会损伤大量软组织淋巴系统，使其回吸收功能下降，水肿加重，若未及时纠正，极易引起腹腔间隙综合征，危及生命。

正常生理状态时，白蛋白分子质量较大不能直接通过毛细血管屏障进入组织，而水和电解质可自由通过毛细血管屏障进入组织间隙。机体遭遇急性损伤或失血性休克１周后，会发生严重的免疫系统紊乱；同时，激活单核巨噬细胞系统，释放大量肿瘤坏死因子-a（ＴＮＦ-a），白介素-１（ＩＬ-１）、ＩＬ-２及ＩＬ-６，血小板活化因子，磷酯酶Ａ２等促炎性细胞因子，其中ＴＮＦ-ａ、ＩＬ-１可进一步激活多形核白细胞和内皮细胞等效应细胞，刺激释放氧自由基、蛋白酶等加速花生四烯酸代谢并释放血栓素Ａ２、前列腺素Ｉ２等炎性介质，形成“瀑布效应”，引起全身炎性反应综合征（ＳＩＲＳ）。组织受损部位肥大细胞也会通过旁分泌方式释放组胺和缓激肽，改变组织血管通透性，放大全身炎症反应。

机体受到严重损伤时，补体Ｃ３ａ、Ｃ５ａ会被嗜中性粒细胞识别，释放大量氧自由基或通过ＮＯ通路介导，使内皮细胞对一些刺激因子如脂多糖发生作用引起内皮细胞凋亡，增加毛细血管渗透性，进而改变静水压、降低胶体渗透压、引起组织缺氧。此外，严重创伤毛细血管通透性改变也容易继发形成微血栓，使微血管分流、红细胞变形性下降、粒细胞体功能障碍，这些都会大大增加ＭＯＤＳ，甚至ＭＯＦ的发生率。

３诊断

输入白蛋白后，测定细胞外液菊粉分布容量和进行生物电阻抗分析，观察胶体渗透浓度的改变是诊断ＴＩＣＳ的金标准，此方法安全、无创，但因价格昂贵，不适用于临床。目前诊断ＴＩＣＳ主要根据诱发因素、临床表现及实验室检查：（１）有严重创伤病史或发生在手术后２４ｈ内，非其他原因所致的血压进行性下降；（２）２４ｈ体质量增加超过３％，全身皮肤黏膜水肿、球结膜水肿，或伴胸、腹腔积液和心包积液；（３）实验室检查是血浆蛋白降低（＜２５ｇ／Ｌ），血液浓缩或红细胞压积（ＨＣＴ）升高，微量蛋白尿阳性；（４）低氧血症；（５）Ｘ线示肺间质呈渗出性改变；（６）引流管中非出血性渗出液增加；同时排除心源性、肾源性、肝源性、神经源性肺水肿。因缺乏明确的诊断标准，但诊断过程中前３条更为必要。值得注意的是，近年来，脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术（ｐｕｉｓｅｉｎｄｉｃａｔｏｒｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓｃａｒｄｉａｃｏｕｔｐｕｔ，ＰｉＣＣＯ）能采用经肺热稀释法，持续监测能反映肺部状态和肺血管通透性参数：心输出量（ｃａｒｄｉａｃｏｕｔｐｕｔ，ＣＯ）、血管外肺水（ｅｘｔｒａｖａｓｃｕｌａｒｌｕｎｇｗａｔｅｒ，ＥＶＬＷ）、肺血管通透性（ｐｕｌｍｏｎａｒｙＶａｓｃｕｌａｒＰｅｒｍｅａｂｉｌｉｔｙＩｎｄｅｘ，ＰＶＰＩ），通过ＥＶＬＷ可明确获悉是否发生肺水肿，但需与心功能异常引起的肺静脉压升高继发的肺水肿相鉴别，ＰＶＰＩ可帮助明确诊断，最终获得对全身毛细血管通透性状况的有效监测，为ＴＩＣＳ的诊断和治疗提供更客观依据。

４主要并发症

４.１腹腔间室综合征

ＴＩＣＳ中损伤器官最典型例子是腹腔间室综合征（ａｂｄｏｍｉｎａｌｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔｓｙｎｄｒｏｍｅＡＣＳ）。２０世纪８０年代首次报道认为，腹腔压力持续大于２０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０.１３３ｋＰａ），伴明显脏器功能紊乱或衰竭患者可诊断ＡＣＳ。严重创伤、休克或液体复苏失败的毛细血管渗漏患者，腹壁顺应性下降，内脏水肿，腹膜后水肿，腹腔内压力明显增加，压迫腹腔内血管（包括动脉和静脉），使脏器血供下降，静脉回流障碍，从而引起脏器缺血缺氧和功能障碍。Ｂｏｎｇａｒｄ等报道腹腔压力＞１５ｍｍＨｇ即出现黏膜缺血，即使通过输液维持平均动脉压，但内脏血流还是减少。腹腔压力＞２０ｍｍＨｇ时尿量明显减少，甚至无尿，同时大量液体复苏引起的再灌注损伤，会明显加重酸中毒，进一步增加血管渗透性；腹腔和胸腔压力升高，因血管受压，起初血压显著上升，但随着回流血液减少，心输出量减少及酸中毒加重，血压将明显下降。大量补液不仅不能维持血流动力学稳定，反而会进一步减低血浆蛋白浓度，血浆渗透压进一步下降，静水压持续上升，加重组织水肿，腹水形成，腹腔压力再升高，形成恶性循环。若不及时纠正渗漏，继发的肾脏衰竭、呼吸衰竭、肠坏死都可能引起死亡。

４.２肺损伤

肺是对全身性水肿和炎症反应最敏感脏器，急性呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）是ＴＩＣＳ最常见也是最严重并发症，肺部炎症会进一步加重全身炎症反应。有研究者对死于ＡＲＤＳ的患者进行尸体活检，发现肺部毛细血管内皮细胞大量受损。低蛋白血症和内皮细胞受损引起的毛细血管渗漏均可引起肺组织水肿，发生或加重ＡＲＤＳ。研究显示，创伤患者一旦继发ＡＲＤＳ，病死率高达５０％，并且无论采取任何肺组织保护措施，都不会降低病死率。严重创伤早期，大量晶体液复苏及血清蛋白、转铁蛋白短时间丢失，肺部炎症反应及肺血管渗漏会明显增加，ＡＲＤＳ发生率随ＴＩＣＳ的发生升高。早期发现ＡＲＤＳ意义重大，值得注意的是，近年大量研究报道微量蛋白尿与创伤后是否继发ＡＲＤＳ有相关性，微量蛋白尿正引起人们







































鍖椾含鐧界櫆椋庡尰闄?
鍖椾含鐧界櫆椋庡尰闄?