创伤性毛细血管渗漏综合征

创伤性毛细血管渗漏综合征

中华急诊医学杂志.23（6）：-

近年来大量研究从不同方面阐述毛细血管渗漏综合征（CLS）,但急性创伤时因患者体循环、肺循环血流动力学之间存在特殊变化规律,创伤后继发的创伤性毛细血管渗漏综合征（TICS）分期、早期治疗与其他原因引起的CLS都有所不同。

TICS概念

指手术或各种严重创伤后，继发的毛细血管内皮损伤，通透性增加，血管内血浆蛋白等大分子物质渗漏到组织间隙，出现低蛋白血症、有效循环血量不足，导致低血容量休克、急性肾缺血等的临床综合征，严重时可发生MOF。

TICS分期

出血未控制期、渗漏期和血管再充盈期（恢复期）。

TICS的发病机制

最大特点是严重创伤后早期大量失血，血清白蛋白严重丢失，血流稀释。大量液体将从毛细血管漏入组织间隙引起水肿，严重创伤会损伤大量软组织淋巴系统，使其回吸收功能下降。机体遭遇急性损伤或失血性休克1周后，会发生严重的免疫系统紊乱，直至形成“瀑布效应”引起全身炎性反应综合征（SIRS）。严重创伤毛细血管通透性改变也易继发形成微血栓，大大增加MODS，甚至MOF的发生率。

诊断TICS主要根据诱发因素、临床表现及实验室检查：

（1）有严重创伤病史或发生在手术后24h内，非其他原因所致的血压进行性下降；

（2）24h体质量增加超过3%，全身皮肤黏膜水肿、球结膜水肿，或伴胸、腹腔积液和心包积液；

（3）实验室检查是血浆蛋白降低（25g/L），血液浓缩或红细胞压积（HCT）升高，微量蛋白尿阳性;

（4）低氧血症；

（5）X线示肺间质呈渗出性改变；

（6）引流管中非出血性渗出液增加；同时排除心源性、肾源性、肝源性、神经源性肺水肿。

因缺乏明确的诊断标准，但诊断过程中前3条更为必要。

TICS主要并发症：腹腔间室综合征，肺损伤和神经损伤。

（1）腹腔间室综合征：严重创伤、休克或液体复苏失败的毛细血管渗漏患者，腹壁顺应性下降，内脏水肿，腹膜后水肿，腹腔内压力明显增加，压迫腹腔内血管（包括动脉和静脉），使脏器血供下降，静脉回流障碍，从而引起脏器缺血缺氧和功能障碍。

大量补液不仅不能维持血流动力学稳定，反而会进一步减低血浆蛋白浓度，血浆渗透压进一步下降，静水压持续上升，加重组织水肿，腹水形成，腹腔压力再升高，形成恶性循环。若不及时纠正渗漏，继发的肾脏衰竭、呼吸衰竭、肠坏死都可能引起死亡。

（2）肺损伤：肺是对全身性水肿和炎症反应最敏感脏器，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是TICS最常见也是最严重并发症，肺部炎症会进一步加重全身炎症反应。创伤患者一旦继发ARDS，病死率高达50%，并且无论采取任何肺组织保护措施，都不会降低病死率。早期发现ARDS意义重大，值得注意的是，近年大量研究报道微量蛋白尿与创伤后是否继发ARDS有相关性，微量蛋白尿正引起人们







































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