营养科普食管癌病人手术后初期肠内营养

营养科普食管癌病人手术后初期肠内营养

食管癌病人由于本身疾病增加能量消耗，加上围手术期禁食和手术创伤，常存在不同程度的营养不良。营养支持能提高外科手术病人的生活质量，并改良预后。大量研究表明，肠内营养(EN)不仅是一种简单、安全、有效和经济的临床营养支持方法，而且还能增进胃肠蠕动功能恢复，保护肠黏膜屏障，加速负氮平衡的恢复，减少肠源性感染的发生率，有利于营养吸收，增进病人早日恢复。1食管癌病人术后生理和免疫功能的变化肿瘤病人长时间处于应激状态，能量需求量增加，蛋白质、脂肪、糖代谢增强，血浆中游离脂肪酸水平上升等，但能量利用率下降。食管癌病人围手术期间，情绪过度紧张，体内增进分解的激素大量合成释放，增进合成代谢的激素却减少，造成机体“入不敷出”，致使营养物质大量丢失。同时，肝在此状态下会产生大量的补体蛋白和C反应蛋白等因子，这些与病人的营养不良状态和低下的免疫功能相互影响，加重恶病质状态。肿瘤病人术后免疫功能低下，同时致使内环境紊乱，糖耐量异常，进一步下降细胞免疫功能。另外，病人术后由于应激，机体分泌大量皮质醇激素，它既有抗炎作用又可引发免疫抑制，造成机体恢复期延长，围手术期感染率、吻合口瘘和病死率增加，延长住院时间，增加住院费用。因此，术后快速恢复病人的免疫功能十分重要。二肠内营养对食管癌术后病人的影响多数学者认为，食管癌术后应进行EEN支持医治。EN制剂能机械刺激肠管并使肠管扩大，可使肠黏膜的感受器兴奋，在壁内神经丛中完成局部反射，肠管扩大、腺体分泌增加；物理和化学刺激引发消化道平滑肌收缩，增进小肠蠕动，加快小肠功能恢复及营养吸收。EN可提供肠黏膜局部营养物质，刺激肠黏膜细胞的生长，避免黏膜萎缩，增进胃肠激素的分泌，保护肠道黏膜屏障结构和功能的完整性，抑制肠道细菌易位、下降术后感染性并发症发生率。EN能增加肝内血流量，保护肝单核吞噬细胞系统，增进术后Th细胞数量恢复，保持CD4+/CD8+比值稳定，快速纠正术后细胞免疫抑制的状态。EN能保持T细胞数量与活性的稳定，增强机体的细胞免疫功能。EN不但能增加肠蠕动和血流量，而且还能增加肝血流灌注，增进营养吸收和转化，增加肠液分泌，促使胆汁排泄，避免胆汁淤积，改良肝功能，增进肝代谢和合成。EN还能增进蛋白质与短链脂肪酸的合成，减少手术创伤造成应激性溃疡的发生率。EEN医治的操作和监测简单，改良病人营养状态，缩短病程，加速疾病的恢复，下降术后并发症，提高病人生存质量。3术后肠内营养实行时间多数学者认为，术后应初期给予EN支持。每一年都有相应报导，但所有报导EN时间均大于术后6h。消化道在4h左右，就可摆脱麻醉的作用，恢复大部分消化功能；而小肠在6h左右便可恢复部份功能，这也可能是大家观点的根据所在。在给予病人EN医治前，一定要确认病人无忌讳证，如消化道阻塞和出血等。EN液输注时注意速度、浓度、温度、病人舒适度和床头角度。大量临床实践证明，在术后24h后开始对病人进行EN，可以获得较满意的效果，而且时间越早病人的恢复情况越好。由于结肠的功能恢复较慢，大约在术后72h后，所以鼻胃管要一直留置，避免产生消化道阻塞。四肠内营养的途径和方法EN的供给途径目前有以下几种：经鼻空肠置管、经鼻胃置管和术中空肠造口置管等。供给途径的选择由手术方式、EN持续时间、病人的身体和精神耐受情况等，尽可能选择无创和最符合病人生理的两个条件。当病人在短期内不能经口进食的情况下，可采用鼻胃管或鼻肠管。另一种途径为有创性的，如术中空肠造口置管。其优点可减少病人因吞咽困难、神经麻痹造成的误吸和食品反流造成的呕吐，对病人心理负担和自由活动的影响较小，缺点是可能发生肠梗阻和造口容易感染等并发症。EN的实施方法有中断滴注和连续泵入。中断滴注较为简便，病人可以自由下床活动，类似正常饮食时间间隔，临床上较为经常使用。营养液的泵入遵守从稀到浓、从慢到快、从少到多的原则，使消化道逐步适应。首次输注速度宜慢，从30ml/h开始逐步增加。温度保持在37～39℃。五肠内营养制剂成份EN制剂的主要成分有糖类、必须氨基酸、脂肪、水、维生素、微量元素和一些植物膳食纤维。目前，EN制剂分为整蛋白型、短肽型和氨基酸型。为了满足病人的营养需求，EN制剂应选择容易被肠道吸收，减少经过肠道后的固体残余量，渗透浓度不宜太高或过低，稳定性好。EN制剂一般不加入其他药物(除非已通过配伍验证)，以避免影响EN制剂的稳定性和药物药效。EN制剂是热力学不稳定体系，氨基酸、pH值、电解质等都可能影响其稳定性。胰岛素与EN制剂不存在配伍忌讳问题，但在输注进程中，聚氯乙烯材料的3L袋会吸附胰岛素，使胰岛素不能均匀地随EN制剂一同输注，从而造成血糖严重波动。当病人在使用EN制剂的同时必须使用胰岛素时，可单独使用胰岛素泵输注胰岛素。另外还应注意，配制好的和开封的营养制剂，在4℃下最多放置24h，常温下一般放置时间不超过4h。六肠内营养的并发症和处理1.鼻咽部并发症鼻咽部疼痛不适、口干、吞咽困难、声音沙哑等为长时间经鼻空肠置管、经鼻胃置管常见的并发症。因导管局部压迫致使鼻咽部黏膜烂、溃疡、坏死等。可用等渗盐水、抗生素高效吸入雾化鼻咽部，2次/d，以减轻营养管对咽喉部的刺激。每天用清水润滑涂拭鼻腔黏膜，避免长时间留置营养管压迫鼻咽部黏膜产生溃疡。2.导管并发症经鼻营养管梗塞、脱出、打结、拔出困难等非常常见。可采用术中重新置管后运用慕丝线将空肠营养管缝合固定在鼻翼上，同时使用3M胶贴Y形再次固定，术后加强护理和视察。输注EN制剂前后要用等渗盐水冲洗导管至通畅洁净。冲管时，采取50ml注射器，延续推动，快慢交替冲管。若产生梗塞，可用U/ml尿激酶2ml，回抽后使用负压将药液注入管内，经2～3h可溶栓成功，使导管再通。3.消化系统并发症①腹胀和腹痛。EN制剂的浓度由低到高、量由少到多、速度由慢到快匀速输注，病人取半坐卧位，床头抬高，有助于减少腹胀、腹痛的发生率。在给予EN时，若病人腹胀明显，应首先减慢滴速或暂时停止输注，通过推拿腹部，适当下床活动，减轻症状；若无效，可加用胃肠动力药，将药物碾碎，溶解于冷开水中通过营养管注入。若延续无效，可调整营养途径。②恶心呕吐。调剂适合的输液速度或浓度，采取恒温电加热器加热，使温度保持在37～39℃。③腹泻。可减少营养制剂的输注量，下降渗透浓度，保持适当温度，严格无菌操作，避免营养制剂污染。但对菌群失调引发的腹泻可在营养制剂中添加适当的双歧杆菌等。密切注意保护好反复腹泻病人的肛周皮肤，可在排便后用温水洗净肛周，或用3M膜保护皮肤。④反流和误吸。EN制剂误入气管、肺和胸腔是EN致命的并发症。其与营养制剂不合适、影响吞咽的置管、不合适的体位等有关。因此，输注时尽量使病人座位呈45～60°角，定期检查营养管的位置，一旦产生误吸，即刻停止输注。鼓励病人积极主动咳嗽，必要时行气管内吸引或气管切开，预防吸入性肺炎的产生。少许误吸的病人可能无明显的呕吐和呛咳症状，而逐步发展为肺炎。为减少误吸几率，EN医治的病人杜绝延续平卧位、后仰位和床头角度过低。4.代谢并发症在EN医治中，可能会带来各种代谢并发症，包括液体、电解质、维生素和微量元素的过量或缺少。在EN支持期间，应周密监测病人血糖、尿糖、24h尿素氮和电解质；定期监测病人肝肾功能、体重、大小便状态和出入量等。近些年研究表明，不管病人有没有糖尿病病史，EN制剂配方都应增加胰岛素以控制血糖。5.感染并发症EN制剂是良好的培养液，一旦被污染，细菌很快繁殖，致使败血症、脓毒症、肺炎、吻合口瘘、脓胸、急性胃肠炎等相干并发症。延续EN泵入时，细菌可从胃肠道沿着导管逆行繁殖。因此，营养器皿及操作装备每24h应更换一次。家属自配营养制剂要求做到现配现用。营养制剂配置时注意无菌操作，操作者充分洗手。超过24h未用完的营养制剂应废弃。定期给予病人进行口腔护理。7结语随着对EN基础和临床研究的深入，EEN支持是食管癌病人术后营养支持的主要方式。病人的营养状态决定其预后。目前公认的是只要有胃肠功能，应首选EN支持，其安全性和有效性已为多数学者所认同。具体给予配方量也有相应的共鸣，但实际实行到临床病人存在一定的差异，不能做到因人而异、个体化医治，这也是造成相应临床统计的数据和报导与实际不符，要求医疗工作者在今后的工作中进一步研究和总结。肠内与肠外营养，，2（23）：-