转移性右下腹痛竟然不是阑尾炎,这个疾病大

原创洪思勤、杨卫生医学界消化肝病频道收录于话题#“腹”里乾坤82个

*仅供医学专业人士阅读参考

你有猜到是什么病了吗？

上篇文章，我们讲到了患者会诊检查时，（点击此链接、观看上篇文章）。各位读者老师积极评论，在文末发表了个人学术见解，杨医生也一一回复。

图1评论截图

那么到底是什么原因导致患者腹痛不止呢？接下来我们看作者如何抽丝剥茧，确诊病情的吧！

寻迹追踪：

从影像学入手，解腹痛谜团

唯物辩证法告诉我们，事物永远是处在不断运动、变化和发展之中。深思熟虑之后，我们还是决定从影像学资料入手，希望能找到一些诊断的蛛丝马迹。

再次找到影像科，经仔细对比阅片，发现第二次腹部CT胆囊的形态发生了明显的变化，原来的饱满变成了现在的塌陷，张力也降低了。前后不到24小时，这究竟是什么原因呢？

这提示胆囊穿孔啊！不过这只是影像学诊断，还需要结合临床。

图2两次腹部CT胆囊对比

术前如何进一步证实呢？

于是，我们仔细查看患者以前的病史，发现患者复查时腹部CT提示腹腔积液、盆腔积液。

何不做个穿刺呢？

我们给患者做了个后穹窿穿刺，竟然抽出了黄色的积液10ml，没错，这就是胆汁！胆囊果然穿孔了！看来所谓的急性阑尾炎只不过是个烟雾弹！

图3后穹窿穿刺抽出的胆汁

手术刻不容缓，术前检查已完善。术中见：腹腔及盆腔可见大量胆汁性液体流出，胆囊大小约10cm*8cm，与周围网膜粘连明显，胆囊底部可见坏疽病灶及局部穿孔，胆囊内可触及多枚颗粒样结石。

术中诊断：胆囊多发结石，急性坏疽性胆囊炎伴穿孔，行腹腔镜胆囊切除术+腹腔粘连松解+腹腔镜探查术。

术后病理：慢性胆囊炎急性发作，胆石症；黏膜层炎细胞浸润，“R-A”氏窦形成，局灶见坏死。

患者术后恢复尚可，1周后出院。

至此，这例一波三折的急腹症终于明确了诊断，并得到了及时的治疗。

资料查询：认识胆囊穿孔

胆囊穿孔是急性胆囊炎的严重并发症之一，临床上约3%~10%的急性胆囊炎可发生胆囊穿孔，多发生在伴有胆囊结石嵌顿者，合并有动脉硬化或糖尿病的老年人更易发生。穿孔部位以胆囊底部常见，颈部次之。导致胆囊穿孔的原因主要是由于各种梗阻性因素（最常为胆囊结石）造成胆囊/胆道堵塞，引起胆囊内压力增高，胆囊壁缺血坏死，从而引发穿孔。

胆囊穿孔有三种形式：

①急性穿孔：胆囊游离缘穿孔破入腹腔，引起急性胆汁性弥漫性腹膜炎；

②亚急性穿孔：穿孔时胆囊周围已有邻近器官和组织粘连，穿孔后被周围组织包裹，形成胆囊周围脓肿；

③慢性穿孔：与邻近器官穿透形成内瘘，以胆囊十二指肠瘘最多见，胆囊结肠瘘次之。

胆囊穿孔主要依据腹部B超或CT诊断，可清晰显示胆囊周围积液、胆囊增大、胆囊壁增厚等征象。

本例患者两次腹部CT均未提示胆囊穿孔，考虑为：1）穿孔后引起的胆囊壁连续性中断较为细微且不典型，容易忽略；2）胆囊穿孔后张力降低、体积缩小，囊壁皱缩，胆囊壁中断部位显示不清而容易漏诊。

增强CT更容易显示胆囊壁的连续性，胆囊壁强化不连续，此征象具有高度特异性。所以当感染进展迅速，高度怀疑胆囊穿孔时，推荐应用增强CT检查，在多方位、多断面上观察胆囊壁的连续性，观察肝脓肿与胆囊的关系，并结合病史做出准确的诊断，为临床治疗提供有利的依据。

图4增强CT发现的重要征象：胆囊壁连续性中断和肝表面包膜高强化，提示胆囊穿孔和腹膜炎（图片源自网络）

胆囊急性穿孔需紧急手术治疗，根据术中所见选择适当手术，并尽可能一起切除胆囊，治疗成败的关键在于能否早期及时做出正确的诊断。

心得体会：细节源于用心

本例患者腹痛看似寻常，病情却跌宕起伏，疑窦丛生，真相直到关键时刻才水落石出，可谓是拨开云雾见月明。

患者首先表现为右上腹痛，并逐渐加剧；胆囊穿孔后，胆囊张力降低，右上腹痛有所缓解。但胆汁流至右下腹，引起右下腹局限性胆汁性腹膜炎，临床表现为转移性右下腹痛，酷似急性阑尾炎，一度迷惑了多名医生。正在一筹莫展时，我们回归于客观依据，通过抽丝剥茧提取影像信息进行对比分析，果断行盆腔穿刺，终于发现了端倪，并在术中得到了证实。

留心处处皆学问！在临床工作中，只有抓住那些不太符合正常逻辑的细节问题，反复推敲，追本溯源，我们才能发现问题的症结所在，才能不断地拓宽自己的临床思维。

致谢：感谢影像科胡仁健主任、林文银主任指导阅片！

参考资料：

[1]中华医学会外科学分会胆道外科学组，中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会．胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（版）[J]．中华外科杂志，，59（11）：-．

[2]郭子健,费周.外科学[M].第1版,北京:中国医药科技出版社,:-.

[3]中华医学会外科学分会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(版)[J].中华外科杂志,,59(06):-.

[4]朱珺,王均庆.急性和亚急性胆囊穿孔的多层螺旋CT征象[J].中华肝胆外科杂志,,24(2):-.

[5]谢海燕,王国栋,李明鉴.胆囊穿孔的螺旋CT诊断分析[J].河南外科学杂志,,22(04):-.

本文首发：医学界消化肝病频道

本文作者：医院洪思勤、杨卫生

审稿专家：医院胡浔科

责任编辑：XU

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