关于妊娠合并重症肝炎

作者：郝秀兰侯红瑛

单位：医院产科

重症肝炎，西方最早称爆发型肝炎(fulminantviralhepatitis)，是指肝细胞在短期内大量坏死或严重变性所致的肝功能衰竭。肝炎患者合并妊娠，由于妊娠期间肝脏的负担明显加重，若肝炎患者合并妊娠，那么在原有肝病基础上更易诱发重型肝炎。妊娠合并重症肝炎(fulminantviralhepatitisinpregnancy，FVHP)病情进展迅速，病死率高达60%，是导致孕产妇及胎儿死亡的主要原因之一。

病毒性肝炎的致病病毒包括甲型(hepatitisAvirus,HAV)、乙型(hepatitisBvirus，HBV)、丙型(hepatitisCvirus，HCV)、丁型(hepatitisDvirus，HDV)、戊型(hepatitisEvirus，HEV)五种，此外经输血传播的病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒感染也可导致重症肝炎。中国约9.57%人口感染乙型肝炎病毒，所以85%重症肝炎与乙型肝炎病毒感染有关。妊娠合并重型肝炎病情恶化呈不可逆转趋势时，可导致患者死亡。由于妊娠合并重症肝炎患者临床表现及体征方面存在非特异性，早期诊断存在一定困难，此外因病例不集中，在产科方面没有获得成熟经验，在终止妊娠时机、分娩方式、麻醉方式以及是否切除子宫方面，大部分学者颇有争议，迄今为止，妊娠合并重症肝炎仍是围产医学及肝病领域中亟待解决的问题。

一、妊娠合并重症肝炎临床表现特点

妊娠合并重症肝炎患者的临床表现具有非特异性，常常导致临床医师未能早期识别，延误抢救时机，因此加强对妊娠合并重症肝炎的识别意识，能够提高此类患者救治成功率。

妊娠合并重症肝炎病情进展迅速，可发生于妊娠各期，但因妊娠晚期肝脏负担加重，发生于妊娠晚期更为常见。患者多有肝炎病毒感染史，其症状主要表现为乏力、纳差、恶心、呕吐、腹胀、尿黄等；体征上主要有皮肤及巩膜黄染、肝脏缩小、肝臭、腹水等；因凝血功能障碍，患者有出血倾向，可见皮肤出血点、瘀斑、黏膜出血、阴道出血等；妊娠合并重症肝炎患者病情进展常伴随肝性脑病或肝昏迷、中毒性肠麻痹，出现其他并发症如肝肾综合征、产后出血，弥漫性血管内凝血、感染等，以上并发症常导致重型肝炎孕产妇死亡；并发症越多，孕产妇生存率越低。

结合实验室检查，才能对妊娠合并重症肝炎作出正确诊断。根据其病理生理变化，其血液检查结果主要表现在以下几个方面：丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高，主要反应肝脏细胞受损程度，其中以丙氨酸转氨酶更为敏感；反应肝脏排泄、代谢及解毒功能受损程度主要体现在血清总胆红素升高，大于μmmol/L，血清总胆汁酸升高，血氨升高；肝脏合成功能受损，主要表现为白蛋白、血清总胆固醇降低，凝血因子缺乏使凝血酶原时间延长、凝血酶原活动度降低，小于40%；血清胆碱酯酶降低。有研究提出，当血清总蛋白小于48g/L，白蛋白小于22g/L，总胆固醇小于2.0mmol/L，凝血酶原活动度小于30%时，提示预后不良；肝脏是维持血糖的重要器官，当肝脏细胞大量受损时，血糖降低。

妊娠合并重症肝炎的另一个重要标志为“胆酶分离”，当肝脏细胞轻度受损时，转氨酶随肝细胞受损程度加重而升高，当大部分肝细胞坏死，血清转氨酶即下降，而肝脏代谢功能降低使胆红素进一步升高，出现胆酶分离现象；当重症患者合并肝肾综合征时，肌酐及尿素氮升高，肌酐升高时提示预后较差；合并感染时白细胞、C-反应蛋白升高；白细胞升高也是影响预后的因素之一；影像学上主要是超声提示肝脏缩小，大量腹水，可合并脾脏肿大。

妊娠合并重症肝炎的孕妇全身一般情况较差，导致胎儿病死率升高，死胎发生率达20%，早产发生率33.3%，胎儿窘迫发生率27.7%，均高于正常妊娠。因此当肝炎孕妇出现有以下症状时诊断为妊娠合并重型肝炎，消化道症状、血清总胆红素μmmol/L、出现肝臭、肝脏缩小、肝功异常、胆酶分离、白蛋白/球蛋白比例倒置，凝血功能障碍、出血倾向，肝性脑病症状，肝肾综合征出现急性肾功能衰竭。

二、妊娠合并肝炎分度的重要性

要对妊娠合并重症肝炎患者作出正确诊断，给予正确的判断与治疗方案，就需要了解妊娠合并肝炎的分度，通过鉴别、分度，给出个体化治疗，对控制病情的加重，分析病情演变的结局提供依据。肝炎分度标准见表1。

当在表1内容基础上出现凝血酶原活动度40%，同时总胆红素μmmol/L考虑肝衰竭即重型肝炎。根据分度，及时控制病情，进行综合治疗，为抢救成功提供保障。

三、与之混淆的疾病有哪些?

妊娠合并重症肝炎患者临床表现及症状具有非特异性，因此对其进行及时正确的诊断仍然存在一定困难，在一些影响肝脏功能如妊娠期急性脂肪肝、重度子痫前期、妊娠期糖尿病酮症酸中毒等疾病中极其容易混淆。它们各有其特点与重点，抓住各种疾病的特点加以鉴别，对诊断与治疗会有极大的帮助。鉴别诊断见表2。

对于病情复杂的案例，需要进行症状、体征、相关血清学与生物物理指标进行分析，对其预后与转归的判断影响很大。

四、治疗策略

治疗妊娠合并重症肝炎患者，存在极其大的难度，医院，在硬件与专业治疗不足的情况下，建议及时尽早转至有救治危医院实施救治。

在治疗上，首先加强支持治疗。绝对卧床，密切监护；低蛋白饮食，改善后可给蛋白20g/d，渐至30~50g/d。补充热量，每天热量葡萄糖可给~g；维持水电解质及酸碱平衡，每日入量ml，伴腹水、浮肿者，入液量应量出为入(尿量+ml)。限Na，氯化钠摄入量3~5g/d，腹水多者不给或0.25g/d；补充维生素C、B、K、A、D，ATP、辅酶A等；白蛋白及血制品的应用；镇静(只限于患者烦躁时用)：地西泮10mg肌内注射，或东莨菪碱0.3~0.6mg肌内注射，或交替给药；保护脑细胞功能：如冰帽降低颅内温度，减少能耗；保持呼吸道通畅，必要时吸氧。

其次要清除和抑制肠道有毒物质的产生和吸收。灌肠或导泻清除肠内积食或积血，口服或鼻饲50%硫酸镁或20%甘露醇。改变肠道pH值：乳果糖10~30ml，2次/d口服。可予食醋10ml+生理盐水ml，灌肠；抑制肠道细菌生长：益生菌。

还有脱氨治疗，可予25%精氨酸40~80ml加入葡萄糖液中静滴；或28.75%谷氨酸钠20~40ml，加入葡萄糖液中静滴；或31.5%谷氨酸钾20ml,加入葡萄糖液中静滴；或门冬氨酸钾镁20ml，加入葡萄糖液中静滴；或乙酰谷酰胺1.0g，加入六合氨基酸或葡萄糖液中静滴。

在护肝退黄方面：可予高血糖素-胰岛素-葡萄糖，以防止细胞坏死促进细胞新生：高血糖素1~2mg、胰岛素6~12U加入10%葡萄糖ml静滴；可予门冬氨酸钾镁40ml加入10%葡萄糖ml促进肝细胞再生，降低胆红素；注射用还原型谷胱甘肽1.2g加入10%葡萄糖ml静滴，可减轻肝损，促进干细胞修复，解毒；可予多烯磷脂酰胆碱20ml加入10%葡萄糖20ml静脉注射；复方甘草酸苷片mg加入10%葡萄糖ml静脉滴注。

目前，抗病毒治疗是大家







































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