临床见闻丨胃癌患者术后肠内营养与肠外营

胃营养耗竭在胃肠肿瘤患者中约占20％，营养不良和免疫功能低下是并发症发生率增高的主要原因。我们于年1月至年12月，采用术后早期肠内营养支持治疗胃癌患者，现报道如下。

一、资料与方法

40例进展期胃癌患者，早期、晚期(不能接受姑息性手术者)及伴有严重内科疾患的病例均排除在外。随机分为肠内营养支持组(EN组)和肠外营养支持组(PN组)。两组的年龄、体质量、HGB、PALB和LY分布差异均无显著性(P0．05)，具有可比性。

40例胃癌患者均接受了手术治疗，其中l0例行Dl手术，I式吻合；15例行D2手术，Ⅱ式吻合；l5例行姑息性切除。EN组20例均接受空肠造瘘术。

PN组：术后第1d开始，经中心静脉输注葡萄糖、20％脂肪乳剂、氨基酸、维生素和电解质，每天总热量按．52kJ(30kca1)／kg计算，直到经口进食。

EN组：术后第1d以静脉支持为主，第2d起应用能全力与PN联合使用，每天总热量为．52kJ／kg。由专用EN泵对营养液的输注速率进行调控，从20ml／h开始，根据病人耐受情况，逐渐增量，同时减少静脉支持强度，直到经口进食。

临床指标重点观察并发症发生率，如肠痿、消化道出血、腹腔感染和严重肠麻痹等。营养免疫指标主要有体质量、HGB、PALB和LY。

二、结果

两组病例经过顺利，在术后第3～4d恢复排气，第4～6d排便。有l4例(35．0％)出现不同程度的并发症，经非手术治疗痊愈。两组均无死亡病例。EN组术后排气、排便时间及术后住院时间较PN组缩短，术后排便时间和术后住院时间有显著性差异(P0．05)。见表1。

术前所有病人均轻度贫血，体质量偏低(与发病前比较)，术后这一趋势继续存在，反映出手术创伤的影响。两组术后7d恢复程度无明显差异。两组病例LY都存在术前偏低状态，但EN组术后恢复速度要快于PN组。两组术后1d体质量、HGB、PALB、LY分布接近(P0．05)，见表2。

EN组术后7dLY明显高于PN组，差异具有显著性(P0．05)。见表3。

两组各有1例十二指肠残端瘘。4例术后出现明显的腹腔感染，EN组2例，PN组2例。8例术后出现较严重肠麻痹，均发生在手术操作较复杂、尤其是系膜根部操作较多的病例。其中EN组2例，PN组6例，两者差异明显。所有并发症均经非手术方法治愈。EN组保留了空肠造瘘通道，发生并发症后，可继续给予肠内营养，加快了并发症的治愈速度。

三、讨论

胃癌与免疫功能

进展期胃癌病人营养不良的发生率可达70％～80％，同时广泛存在着免疫功能低下。手术作为一种创伤也会造成细胞免疫功能损害达1周左右时间。虽然这种损害最可以自行恢复，但恢复以前的机体却处于高危状态，很容易出现多脏器功能不全。我们观察到，胃癌患者术前的外周淋巴细胞计数偏低，术后早期更加明显，一直到术后第7d才恢复到正常水平。

我们的结果显示，术后早期应用肠内营养支持，可以使免疫功能恢复速度加快。术后第7dEN组LY为(3．14±0．32)Xl0/L，明显高于PN组的(1．91±0．23)X10/L。说明术后早期肠内营养支持能改善细胞免疫功能。

2

胃癌与营养状态

胃癌的发病部位决定了术前营养状态欠佳的必然结果，也决定了手术后需要长时间的营养支持。传统观念认为：只有胃肠道功能恢复正常后，才能对患者进行肠内营养支持，时间常常为术后1周左右。

已有研究表明，小肠功能通常在术后数小时(6～12h)即可恢复．3J，这给早期肠内营养(EEN)提供了理论依据。本组病例术前均表现为消瘦、贫血和前白蛋白水平偏低。传统的肠外营养支持并发症较多，也不符合生理状态。目前人们对肠内营养的临床意义有了更深一步的了解，它不仅在上述的两方面优于肠外营养，而且还有治疗意义。

肠内营养有助于维持肠黏膜细胞的结构与功能的完整性，支持肠黏膜屏障。我们观察到，胃癌术后早期EN支持可以达到与PN支持相同的结果，表现为术后第7d两组的体质量，HGB和PALB水平基本相同，且EN组的并发症发生率明显低于PN组。

3

并发症

术后主要并发症为十二指肠残端瘘、腹腔感染和肠麻痹。EN组的发生率低于PN组，而且并发症治愈的时间也较短。这主要由于：①术后早期EN支持促进了小肠运动功能的恢复，术后排气排便时间加快，这有助于预防和治疗肠麻痹和腹腔感染；②出现并发症后，EN通道同时提供了肠内营养及药物治疗的途径。

原作者：官禹

作者单位：医院外一科

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长按







































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