医生良子讲故事致命的腹痛十太遗憾

腹痛，就是肚子疼，对于急诊科的医生和护士来说，是最不愿意碰到的疾病。可是腹痛又是急诊科最常见的疾病，究竟是保守，还是要激进一些，这是一个非常难的抉择，不仅仅对患者和家属，对医生来说也是悬崖边缘的选择。

一、究竟要不要手术？手术一定解决问题吗？

“一位腹痛的病人……”分诊护士把他领到诊室的时候，H医生的脑袋瞬间就大了。刚接班就碰到棘手的患者！翻看病历这位14岁的小伙子已经肚子疼了3天，而且越来越重，还需要做哪些进一步检查呢？他就是腹痛，就是急诊科传说中的肚子疼，已经三天了。医院保守治疗，效果不好，就转到这里来了。看着他疼的样子，医生一筹莫展。

医院的检查已经很完善了，还要去复查吗？还要查什么？每天急诊科医生都要面对这样急迫的问题，快速做出选择。年复一年，日复一日，这样的问题都把我们培训成精算师了。医院已经把该查的化验都查了，甚至有些结果还复查了。只发现感染越来越重，却没有找到原因；CT做了两次，第一次没有发现实质性的问题，第二次看到一些不规则的气液平面和少量的积液；用了消炎药物，也进行了对症治疗，但是小伙子的腹痛却越来越严重。大家都很清楚孩子在家庭里的重要地位，经常看到一个孩子看病，会有6位甚至更多的家属陪同。他就是这样被一群家属簇拥着推进诊室的，虽然护士一再说明只能有一位家属陪同。

一堆家属涌进诊室，我们已经习惯了，可是看到花季的孩子，心里也多了一份急迫。再重复常规的检查，可能没有意义了。疼痛逐渐加重，还有明显的反跳痛，这已经是腹膜炎了。哪里的感染导致的腹膜炎？是肠系膜血栓导致的？要不要做肠系膜血管检查？这些都需要急诊“精算师”去考量。

疼痛已经3天了，留给我们的时间不多了。做肠系膜血管检查！哪怕落空了，不是肠系膜血栓，有这个检查结果也可以对腹部脏器，尤其是胃肠道进行清晰的评估。即使肠系膜血管检查费用接近，即使刚进门就要花这么多钱，家属还是同意了。当所有的图像展现在我们面前时，大家都楞了，肠系膜血管没有血栓，我们猜错了。但小肠壁水肿了，平时CT上薄薄的肠壁，现在看上去厚太多了。而且积液更多了，这可不是好事。肠坏死吗？！要是这么广泛的肠子都坏死了，对孩子来说，会有短肠综合征的风险。他才只有14岁，正是需要小肠吸收营养来发育的年龄！如果出现了短肠综合征，将会影响他整个发育过程，不仅仅是身高，还有智力等等。

虽然强化CT提示了有可能是肠坏死，我们还需要有其他的证据。这个时候就需要急诊外科医生大显身手了。很快外科医生在超声引导下，通过穿刺抽出了血性液体。而且在床旁超声探测下，发现腹腔积液面积很大，这和CT检查是一致的。短短3天已经做了三次CT检查，当地两次，医院一次，一次比一次严重，而且还抽出了血性积液，毫无疑问，应该手术了，需要剖腹探查了……

“能不做手术吗？”“一定需要手术吗？”“手术一定能治好吗？”一堆的家属，夺命三连问。外科医生有些犹豫了……可是孩子只有14岁，如果再拖下去，什么结局？感染性休克？甚至多器官功能衰竭是不是都要来了？“我们认为很有可能是肠坏死，需要手术探查。如果不把坏死的肠子切掉，后果非常严重，可能生命都有危险，但是术前就确诊是哪一种疾病，非常难。根据目前的检查结果，手术可能是最佳的选择。”在急诊科不论是内科医生，还是外科医生，必须要把该说的话说出来，这不仅仅靠勇气，还体现了扎实的临床决策能力。

二、太可惜了，2/5的小肠被切除了

“我觉得应该做手术，哪怕只用腹腔镜看一下。何况有这么明显的肠坏死表现，再拖下去，感染性休克就无法控制了。”外科医生说，“但我还是不敢和家属说必须要手术，只能手术。万一不是我们想得那样呢？”外科医生紧锁着眉头，带着这位孩子去了手术室。我也担心起来，万一我们的方向不对，接下来应该怎么办？医学有很多不确定性，疾病也不像1加1等于2那么简单。

几个小时之后，外科医生疲惫的声音从电话传来，“我们判断对了，哎，只是这孩子太可惜了，肠系膜穿孔，小肠滑进这个孔里，有2/5的小肠受到了卡压。真希望这些小肠还可以保留，但是根本没有办法挽救，太晚了，从外表看都变黑了，只好切除了。好在还剩下3/5的小肠，应该还不至于短肠综合征。太可惜了，如果可以早一点手术探查，早解除这个卡压，也许那些小肠可以存活……”

能早手术吗？哪怕已经穿刺出血性积液了，在夺命三连问逼迫下，我们一度怀疑，甚至退缩。二十年前，我在开始学医的时候，经常听说剖腹探查，可是成为医生后，剖腹探查反而不常见了。原因在哪里？好像很复杂，似乎也很简单。目前医学还没有达到%的诊断成功率。如果开腹后，发现前期诊断是错的，原本不需要手术，结果开腹了，那么这种后果有多少人可以接受呢？越来越多的医生保守了，不敢早期开腹探查。然而等所有的证据都具备了，很可能已经错过了手术的最佳时机。这究竟是哪里出问题了呢？

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