武安一院心脏下了支架就万事大吉了吗专

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冠心病是由于供应心肌血液的冠状动脉血管壁发生粥样硬化，导致血管腔内狭窄甚至完全阻塞，引起心肌缺血缺氧甚至坏死的一种疾病。支架手术作为急性心肌梗死及不稳定型心绞痛的重要治疗手段之一，已非常成熟，且越来越普及。

最近，我院VIP心内科收住一名患者，两年前下过支架，近半年停用所有药物，此次再次“急性心肌梗死”入院。追问患者，患者自觉无明显不适，继续口服药物感觉是负担，便自行停了药……那么，“下了支架就万事大吉，可以做甩手掌柜了吗？”，答案恰恰相反！笔者访问了我院VIP心内科主任王晓芳，她总结了心脏支架术后的几个注意事项，希望可以给大家带来一些帮助。__

1.危险因素仍需控制

支架仅仅是清除了以前血管严重的狭窄，但如果不控制危险因素，不抑制血栓的聚集，血管依旧会出现损坏，会出现新的狭窄。所以装支架的人，如果不注意的话，很有可能在其他部位出现新的狭窄。

冠心病的主要危险因素有性别（男性）、吸烟、饮酒、不良生活习惯（饮食）、肥胖/超重、高血压、血脂异常、糖尿病、其他有遗传因素、心理社会因素，其中性别和遗传因素是不可改变因素，其余均为可控因素。因此，支架后患者应注意改善生活方式，如低盐低脂饮食、戒烟限酒、适当运动锻炼、减重等，高血压、糖尿病及高脂血症患者还需要合理用药，将血糖、血压和血脂控制在合适水平，无三高患者也应注意血糖、血脂、血压的水平。

2.规律口服药物治疗

冠脉支架只是暂时开通了“罪犯血管”，即狭窄部位最严重的地方，而其他部位血管狭窄可能仍然存在，并且支架后也会有3%左右患者出现支架内再狭窄，因此必须规律口服药物治疗，阻止动脉硬化的发展，预防支架内血栓形成以及再狭窄等并发症的发生。

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抗血小板药物

支架在血管内的裸露可以引起血小板聚集，容易「招惹」血栓，所以放支架的患者确实需多服用一种抗血小板药物（替格瑞洛/氯吡格雷）。但是这种损伤是可以自我修复的，一年以后，内皮修复完整，再发血栓的可能就会大大减少，综合评定后即可停服多加的抗血小板药物。

阿司匹林+氯吡格雷即双联抗血小板治疗，是减少支架内再狭窄及血栓形成风险的关键性治疗。如无禁忌证，ACS（急性冠脉综合征，包括不稳定型心绞痛及急性心肌梗死）患者PCI术后应常规“双抗治疗”（氯吡格雷75mgqd/替格瑞洛90mgbid+阿司匹林mgqd）至少12个月，之后阿司匹林长期维持。

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降脂药物

常用药物为他汀类降脂药，是血脂异常药物治疗的基石，除降低血脂，还有抑制炎症反应，改善内皮细胞功能，稳定或逆转动脉粥样硬化性斑块，抑制肝脏合成过多胆固醇等作用，如无禁忌症须长期口服。

PCI术后患者血脂水平应控制在LDL-C＜1.8mmol/L；另外，根据最新共识《超高危ASCVD患者血脂管理中国专家共识》，发生过2次以上严重ASCVD事件或发生过1次严重的ASCVD事件合并≥2个高风险因素者为超高危ASCVD患者，此类人员建议将LDL-C＜1.4mmol/L且较基线降幅超过50%。对于2年内发生≥2次MACE的患者，可考虑LDL-C降至1.0mmol/L以下且较基线降幅超过50%以上。

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β受体阻滞剂

若无禁忌证，所有支架植入患者均应长期使用β受体阻滞剂，其具体作用为减慢心律，减弱心肌收缩率，从而降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，改善患者远期预后。β受体阻滞剂可选择美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛，个体化调整剂量，将患者清醒时静息心率控制在55~60次/min为佳。

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血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）

这类药物有改善血管内皮，促进血管扩张，减轻心脏负荷，改善心肌功能、抗心肌缺血、抗心室重构等作用，适用于冠心病心功能不全，尤其是心梗及长期心绞痛患者，能改善患者远期预后。若无禁忌证，所有冠心病患者均应使用ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB类药物代替。

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其他

如硝酸酯类，钙离子拮抗剂，改善心肌能量代谢药物等，以及部分中药有改善冠脉微循环、保护血管内皮、促进血管新生等作用，如有需要，可在中医师指导下选择应用。以上药物根据患者情况应用。

3.术后常规定期复查

支架术后患者，如无不适症状，须常规于术后1月、3月、半年、1医院复查血常规、血脂、血糖、肝功能、心肌酶、心电图，急性心肌梗死患者还须根据具体情况复查心脏彩超，根据检查结果调整药物。1年后可每医院复查1次即可。如有不适症状，应随时复诊。

4.支架术后一些常见的情况

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出血

支架术后患者口服肠溶阿斯匹林及氯吡格雷/替格瑞洛药物期间，有时会有出血情况，医院心血管内科复诊，查血常规、凝血功能，并根据出血情况调整用药。

如仅为皮肤瘀斑，可根据情况给予观察或将阿斯匹林改为75mg/d或将替格瑞洛更换为氯吡格雷（注意：替格瑞洛更换为氯吡格雷时应给予负荷剂量，同时是否更换氯吡格雷须结合患者术中情况、支架植入时间、出血情况等，所以须在心内科医师指导下给予调整）;如出血为上消化道出血、脑出血等较严重情况，可根据情况停用阿斯匹林或同时停用双抗，同时治疗出血性疾病。

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胃部不适

支架术后患者口服肠溶阿斯匹林及氯吡格雷/替格瑞洛药物期间，常会出现胃部不适，可同时服用质子泵抑制剂，应注意口服氯吡格雷时应避免应用奥美拉唑、埃索美拉唑药物，此类药物可抑制氯吡格雷作用，应选择泮托拉唑等对氯吡格雷影响小的药物。

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他汀类药物所致肝功能异常或相关肌肉不良反应

如仅为转氨酶轻度升高，无相关临床表现及肝脏损害的其他证据，无需减量或停药，建议每4-8周重复检测肝功能，如肝酶升高3倍以上及合并总胆红素升高，应减量或停用，并定期复查肝功能直致正常支架术后患者。肝功正常后还须重新开始小剂量他汀治疗，并注意监测安全性指标。

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硝酸酯类引起的头痛

如症状较轻可给予观察，如症状较重停用。

5.支架术后可以做核磁共振吗？

很多人存在疑虑，他们认为：支架是金属做的，而核磁共振会让金属产生热量并且让支架移位。其实真实情况是：不是所有的金属在磁场里面都会出现产热的反应，而支架里存在着极少量的可以出现产热现象的金属铁元素，含量非常少，少到其产生的热量足以被流动的血液带走，几乎可以忽略不计;支架的磁性不强，不会发生移位。

根据「AHA年关于心血管患者的磁共振检查安全建议」以及「ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR年心脏MRI检查共识」：几乎所有市面上的冠脉支架都经过测试，并且已经注明MRI安全；存在弱磁性支架植入6周后患者行MRI检查是安全的。同时，几乎所有支架说明书上都指出：≤3.0T或1.5T的MRI是安全的。

结论：支架手术6周后是可以做核磁共振的！特别是年以后做的支架，说明书上已经明确表示：可以进行核磁共振检查。

我院自年开展冠脉造影及支架植入术，年成功创建国家标准版胸痛中心，现有心血管内科和VIP心内科两个病区，每年PCI例数约例，急性心肌梗死急诊手术例数约例，成功救治了无数急性冠脉综合征患者。全院医务人员精诚团结，为人民群众健康保驾护航！

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编辑：韩璐

初审：郭亚苹

编审：王增海

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