常见病合理用药讲座42脑出血临床合理用

编者按

合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。

脑出血临床合理用药

用药原则

1、控制脑水肿，降低颅内压。脑出血患者血肿体积较大，占位效应明显的，伴有头痛、恶心、呕吐、意识水平下降；颅高压症状者应给予渗透性脱水药物，包括甘露醇、甘油果糖，以及袢利尿剂，包括呋塞米、托拉塞米等。

2、控制血压。降压药物按照《中国脑血管病防治指南》执行。中国脑血管病防治指南建议：脑出血患者血压的调控，应視患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。

3、抗感染。脑出血患者长期卧床，吞咽功能障碍，易合并肺部感染或皮肤压疮继发感染，若感染诊断明确，应使用抗生素进行治疗，用药应按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》执行。

４、給予缓泻药物保持排便通畅。脑出血患者应避免用力排便等增加腹压的动作，可适当給予缓泻药物保持排便通畅，如口服山梨醇。

５、纠正水、电解质紊乱药物。脑出血患者可因意识障碍或吞咽功能障碍等导致经口进食障碍，如果没有进行有效的胃肠內营养或肠外营养支持治疗，患者会出现水、电解质紊乱，严重者会加重意识障碍程度等，另外，脑出血患者应用脱水药物降低颅压，也会导致水、电解质紊乱。因此，在治疗期间，应给予充分的胃肠内营养或肠外营养，并密切监测水、电解质水平，给予及时的补液，纠正电解质紊乱。

６、使用抗栓药物发生脑出血时，应立即停药；

７、若患者出现严重的神经功能缺损，应給予神经保护剂以保护脑细胞，提高对缺血缺氧的耐受性，如抗氧化剂和自由基清除剂依达拉奉等。

用药方案

1、脱水治疗

1.1甘露醇可用20%甘露醇-rnl快速静脉滴注，6-8小时1次，一般情况应用5～7天。

1.2呋塞米　20～40mg，８-１２小时1次，静脉注射。或托拉塞米　５-１0mg，缓慢静脉注射。

1.3甘油果糖　静脉滴注：一次～ml，一日1～2次。ml滴注时间为2～3h，ml滴注时间为1～1.5h。

２、降血压治疗

２.1脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。降压药物可选择乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平、其他钙离子拮抗剂、ACEl类、利尿剂等。2.２血压≥/rnmHg时,在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压雏持在略高于发病前水平或/rnmHg左右；收缩压在-mmHg或舒张压-mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注：收缩压mmHg或舒张压95mmHg，不需立即降血压治疗,血压过低者，需升压治疗。降压药物可选择降乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平、其他钙离子拮抗剂、ACEl类、利尿剂等。

3、继发肺部感染用药方案按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》制定。

4、使用药物相关脑出血治疗对口服抗凝药物（华法林）相关脑出血，静脉应用维生素K、新鲜冻干血浆和PCC各有优势，可根据条件选用；对新型口服抗凝药物（达比加群阿哌沙班、利伐沙班）相关脑出血，目前缺乏快速有效拮抗药物；不推荐rFⅦa单药治疗口服抗凝药关脑出血；对普通肝素相关脑出血，推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗；对溶栓药物相关脑出血，可选择输注凝血因子和血小板治疗。

5、纠正水、电解质紊乱对于应用脱水治疗患者可应用氯化钠、氯化钾等药物电解质。

用药提示

1、甘露醇

不良反应：注射过快可产生一过性头痛、视力模糊、眩晕、畏寒、发热及注射部位轻度疼痛等，尚有口渴、排尿困难、血栓静脉炎、过敏等，但水和电解质紊乱最为常见，有报道渗透性肾病。漏出血管外可发生组织肿胀，热敷后消退，大量外漏可致组织坏死。

药物相互作用：

（1）可增加利尿药及碳酸酐酶抑制剂的利尿和降眼内压作用，与这些药物合用时应调整剂量。

（2）可增加洋地黄毒性作用，与低钾血症有关。

（3）可防止两性霉素B的肾损害作用。

（4）可降低秋水仙碱的毒不良反应。

（5）顺铂与甘露醇溶液同时缓慢静脉滴注，可减轻顺铂的肾和胃肠道毒性反应。

（6）可降低亚硝脲类抗癌药及丝裂霉素毒性，但不影响化疗药物的疗效。

禁用、慎用：严重失水者、已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者（包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担）、颅内活动性出血者（因扩容加重出血，但颅内手术时除外）、急性肺水肿者或严重肺瘀血及心衰患者禁用。下列情况慎用：明显心肺功能损害者；高钾、低钠血症患者；低血容量；严重肾功能衰竭而排泄减少使本药在体内蓄积，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭；对甘露醇不能耐受者。老年人应用本药较易出现肾损害，且随年龄增长，发生肾损害的机会增多，要慎用。甘露醇能透过胎盘屏障，所以孕妇慎用。

其他：气温比较低时容易析出结晶，可用80℃热水温热溶解。漏出血管外可发生局部组织肿胀，热敷后可消退。如漏出较多时，可引起组织坏死。用药期间应监测液体和电解质及肾功能。根据病情选择合适的浓度，避免不必要地使用高浓度和大剂量。使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过渡脱水和电解质紊乱的发生机会。

2、呋塞米

不良反应：常见者与水、电解质紊乱有关、尤其是大剂量或长期应用时，如体位性低血压、休克、低钾血症、低氯血症、低氯性碱中毒、低钠血症、低钙血症以及与此有关的口渴、乏力、肌肉酸痛、心律失常等。少见者有过敏反应（包括皮疹、间质性肾炎、甚至心脏骤停）、视觉模糊、黄视症、光敏感、头晕、头痛、钠差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胰腺炎、肌肉强直等，骨髓抑制导致粒细胞减少，血小板减少性紫癜和再生障碍性贫血，肝功能损害，指（趾）感觉异常，高糖血症，尿糖阳性，原有糖尿病加重，高尿酸血症。耳鸣、听力障碍多见于大剂量静脉快速注射时（每分钟剂量大于4～15mg），多为暂时性，少数为不可逆性，尤其当与其他有耳毒性的药物同时应用时。在高钙血症时，可引起肾结石。尚有报道本药可加重特发性水肿。

药物相互作用：

（1）肾上腺糖、盐皮质激素，促肾上腺皮质激素及雌激素能降低本药的利尿作用，并增加电解质紊乱尤其是低钾血症的发生机会。

（2）非甾体类消炎镇痛药能降低本药的利尿作用，肾损害机会也增加，这与前者抑制前列腺素合成，减少肾血流量有关。

（3）与拟交感神经药物及抗惊厥药物合用，利尿作用减弱。

（4）与氯贝丁酯（安妥明）合用，两药的作用均增强，并可出现肌肉酸痛、强直。

（5）与多巴胺合用，利尿作用加强。

（6）饮酒及含酒精制剂和可引起血压下降的药物能增强本药的利尿和降压作用；与巴比妥类药物、麻醉药合用，易引起体位性低血压。

（7）本药可使尿酸排泄减少，血尿酸升高，故与治疗痛风的药物合用时，后者的剂量应作适当调整。

（8）降低降血糖药的疗效。

（9）降低抗凝药物和抗纤溶药物的作用，主要是利尿后血容量下降，致血中凝血因子浓度升高，以及利尿使肝血液供应改善、肝脏合成凝血因子增多有关。

（10）本药加强非去极化肌松药的作用，与血钾下降有关。

（11）与两性霉素、头孢霉素、氨基糖苷类等抗生素合用，肾毒性和耳毒性增加，尤其是原有肾损害时。

（12）与抗组胺药物合用时耳毒性增加，易出现耳鸣、头晕、眩晕。

（13）与锂制剂合用肾毒性明显增加，应尽量避免。

（14）服用水合氯醛后静注本药可致出汗、面色潮红和血压升高，此与甲状腺素由结合状态转为游离状态增多，导致分解代谢加强有关。

（15）与碳酸氢钠合用发生低氯性碱中毒机会增加。禁用、慎用：对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者、对本药过敏禁用。下列情况慎用：无尿或严重肾功能损害者；糖尿病；高尿酸血症或有痛风病史者；严重肝功能损害者；急性心肌梗死；胰腺炎或有此病史者；有低钾血症倾向者；红斑狼疮。

其他：

（1）对诊断的干扰：可致血糖升高、尿糖阳性，尤其是糖尿病或糖尿病前期患者，过度脱水可使血尿酸和尿素氮水平暂时性升高。血Na＋、Cl－、K+、Ca2+和Mg2+浓度下降。

（2）随访检查：血电解质，尤其是合用洋地黄类药物或皮质激素类药物、肝肾功能损害者、血压。

（3）药物剂量应从最小有效剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等副作用的发生。

（4）存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐。

（5）与降压药合用时，后者剂量应酌情调整。

（6）肠道外用药宜静脉给药、不主张肌内注射。常规剂量静脉注射时间应超过1～2分钟，大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg。静脉用药剂量的1/2时即可达到同样疗效。

（7）本药为加碱制成的钠盐注射液，碱性较高，故静脉注射时宜用氯化钠注射液稀释，而不宜用葡萄糖注射液稀释。

（8）存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐。

3.托拉塞米　

不良反应、药物相互作用、

禁用、慎用等:同呋塞米。

4.甘油果糖

不良反应：不良反应少而轻微，耐受性良好，偶有瘙痒、皮疹、头痛、恶心、口渴及罕见疲劳感。溶血及肾脏损害如血尿也应警惕。

禁用、慎用：过敏、无尿、严重脱水以及高钠血症患者禁用。对有遗传性果糖不耐症患者禁用；严重心力衰竭患者、严重活动性颅内出血患者无手术条件者，有心脏、循环、肾功能障碍者，尿崩症患者，有糖尿病者以及溶血性贫血患者慎用。当怀疑有急性硬膜下、硬膜外血肿时，应先处理出血源并确认不再有出血后方可应用甘果糖。

其他：若容器渗漏，药混浊变色，则不能使用。甘油果糖仅通过静脉给药，使用时不要漏出血管。甘油果糖含氯化钠0.9%，用时须注意患者食盐摄入量。长期使用，要注意防止水、电解质紊乱。使用本品时，如发生血尿或血红蛋白尿，立即停药。本品只使用一次，剩余药液应废弃。

常见病合理用药：

常见病合理用药讲座1——高血压

常见病合理用药讲座2——冠心病

常见病合理用药讲座3——心律失常

常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭

常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死

常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎

常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用

常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用

常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用

常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用

常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用

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常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用

常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用

常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用

常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用

常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用

常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用

常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用

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常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用

常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用

常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用

常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用

常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用

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常见病合理用药讲座40——短暂性脑缺血发作临床合理用药

常见病合理用药讲座41——重症肌无力临床合理用药

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