GEST2017最后精彩

GEST.佛罗伦萨

文/靳勇

最后一天的会议仅有上午半天，下午受国内几位参会同道之邀，去参观了同位于托斯卡纳大区的比萨斜塔。它是位于意大利托斯卡纳大区比萨省比萨市城区北面奇迹广场建筑群的高塔，与它相邻的大教堂、洗礼堂、墓园均对11世纪至14世纪意大利建筑艺术有巨大影响，故被联合国教育科学文化组织评选为世界遗产。

比萨斜塔是比萨城大教堂的独立式钟楼，位于比萨大教堂的后面，是奇迹广场三大建筑之一，始建于年，设计为垂直建造，但是在工程开始后不久便由于地基不均匀和土层松软而倾斜，年完工，塔身倾斜向东南。

比萨斜塔之所以会倾斜，是由于它地基下面土层的特殊性造成的。比萨斜塔下的有好几层不同材质的土层，各种软质粉土的沉淀物和非常软的粘土相间形成，而在深约一米的地方则是地下水层。这个结论是在对地基土层成分进行观测后得出的。最新的挖掘表明，钟楼建造在了古代的海岸边缘，因此土质在建造时便已经沙化和下沉。

根据现有的文字记载，比萨斜塔在几个世纪以来的倾斜是缓慢的，它和它地基下方的土层实际上达到了某种程度上的平衡。在建造的第一阶段第3层结束时，钟塔向北倾斜约0.25°，在第二阶段由于纠偏过度，年第7层完成时反而向南倾斜约0.6°，年建造顶层钟房时增加到1.6°。年，两位英国学者Cresy和Taylor用铅垂线测量倾斜，那时的结果是5°。年GiorgioVasari的勘测与年Cresy和Taylor的勘测之间相隔年，倾斜仅增加了5厘米。因此人们也没有对斜塔进行特意的维修。

然而年的一次工程导致了比萨斜塔突然加速倾斜，人们不得不采取紧急维护措施。当时建筑师AlessandrodellaGherardesca在原本密封的斜塔地基周围进行了挖掘，以探究地基的形态，揭示圆柱柱础和地基台阶是否与设想的相同。这一行为使得斜塔失去了原有的平衡，地基开始开裂，最严重的是发生了地下水涌入的现象。这次工程后的勘测结果表明倾斜加剧了20厘米，而此前年的倾斜总和不过5厘米。

年的工程结束以后，比萨斜塔的加速倾斜又持续了几年，然后又趋于平稳，减少到每年倾斜约1毫米。

进入20世纪以后，随着科学技术的发展和政府部门的投入，对比萨斜塔维护的研究工作有了进展，专家成立委员会评估任何一个可能导致倾斜加剧的危险可能性，并研发阻止继续倾斜直至逆转倾斜的方法。

由于倾斜程度过于危险，比萨斜塔曾在年1月7日停止向游客开放，经过11年的修缮，耗资约万美元，斜塔被扶正44厘米，基本达到了预期的效果。专家认为，只要不出现不可抵御的自然因素，经过修复的比萨斜塔，年内将不会倒下。年12月15日起再次向游人开放。（以上介绍摘自于“维基百科”）

最后一天参与的主题是肝转移肿瘤及胆管细胞癌的介入治疗还有最让人兴奋的并发症及死亡病例讨论。

结肠癌肝转移癌的介入治疗

有大量的文献支持在结肠癌肝转移的治疗上，TACE优于传统化疗，DEB-TACE优于cTACE

关于DEBIRI(伊立替康载药微球)目前的一些新进展和证据

DEBIRI结合一线化疗效果明显好于单纯一线化疗：可以提高生存率，很多不适合根治性切除的患者可以做到降期后行切除。

采用DEBIRI作为术前新辅助化疗的选择可以提高患者的生存率，但没有严重的化疗药物毒副反应，也没有提高手术风险和术后死亡率。

对于单发的3cm以上的转移瘤，可以通过DEBRIR结合局部消融的方法得到根治。

DEBIRI治疗结肠癌肝转移可能更好的应用领域：

①外科切除前的新辅助化疗

②1、2线化疗失败后的挽救治疗

③作为传统化疗的替代和补充

④进一步巩固治疗效果

Y90放射微球治疗结肠癌肝转移

目前绝大多数的RCT研究显示Y90可以延长患者的PFS（无疾病进展时间），就是说可以控制或者延缓病情的发展。

目前绝大多数的RCT研究都没有得到Y90可以延长患者生存时间的阳性结果，仅有一个研究提示可以延长4.9个月。有研究显示Y90+化疗在右半结肠癌肝转移治疗中更有效，而在左半结肠癌肝转移中没有明显获益。

得到阴性结果的原因可能是Y90治疗可能真的无法延长患者的生存时间，或者研究的设计还存在一些问题。

结肠癌肝转移NCCN指南版达成的共识是：对于以肝转移为主的结肠癌转移，经动脉的治疗，尤其是Y90放疗栓塞可以用于常规化疗失败或者化疗后复发的患者。

肝内胆管细胞癌的介入治疗

外科手术治疗：

切除：对于可以切除的肝内胆管细胞癌，术后的中位生存期是28个月，5年生存期30%左右，术前辅助放化疗没有获益。

移植：移植后1、3、5年的生存率分别为73%、42%、39%，术前化疗有可能获益，但并发症发生率高达62%，建议谨慎选择。

介入治疗：

Meta分析显示肝动脉化疗灌注的生存率最高达到22.8个月，其他的cTACE、DEB-TACE及Y90治疗生存期均在12-13个月左右。但相关数据都比较老，没有近期的研究结果公布。

Y90及经动脉介入治疗已经进入最新的NCCN胆管细胞癌版指南推荐（2B级）。

乳腺癌肝转移的介入治疗

乳腺癌肝转移的相关信息

乳腺癌是全身性疾病，约有50%的患者在整个疾病期会出现肝转移

约12%-15%的乳腺癌转移患者是以肝转移为主的，约5-8%的患者转移病灶仅限于肝脏

以肝转移为主的患者即使出现骨转移也不影响总体生存期

DEB-TACE对乳腺癌肝转移的治疗效果

治疗后总体的中位生存率为47个月

肝脏无疾病进展的时间为26个月

对于化疗后复发的患者有83%的可能控制病变

对于病灶所占肝脏体积25%和ECOG为0分的患者更可能获益。

死亡和并发症讨论

这个环节是最激动人心的，国际上这些最牛的介入医生都会把自己犯的错误展示给大家，同时所有的参与者都可以通过手机APP的投票参与讨论，提出自己的治疗选择。

TACE术后胆汁瘤形成

DEB-TACE的几率大于碘油栓塞

使用更小的微球的几率大于使用um以上的微球

神经内分泌肿瘤肝转移几率高于肝细胞癌

TACE术前已经存在胆道扩张则几率更高

TACE术后肝脓肿死亡

对于存在肝内胆管扩张的患者使用DEB-TACE后出现肝脓肿，虽然进行了引流等各种积极治疗，患者肿瘤病灶控制很好，还是在术后天死于感染和肝功能衰竭。

这个病例提示术前有胆道梗阻的患者，术后出现肝脓肿的几率超过2/3，这个我也在国内多个场合讨论过类似问题，对于存在胆道梗阻或者曾经接受过胆道引流、支架、手术等治疗的患者，一定要在围手术期足量全程应用抗生素（推荐拜复乐），这也是多个TACE操作指南的推荐。

横结肠出血，介入止血，造成肠坏死

这一例的问题是微导管没有不能到位，使用了液体胶进行栓塞，栓塞了更高的平面和更多的血管，虽然术后出血停止，但患者出现腹痛和发热，最终发生肠坏死

经验教训：

消化道出血介入栓塞0-22%的可能出现肠坏死

对躁动的患者麻醉很重要，这样可能更容易进行超选造影及栓塞

对于消化道出血的栓塞一定要尽量超选

一定要熟悉液体栓塞剂的性能，注意推注的量和速度

出现类似并发症，尽快联系外科处理

肾动脉巨大动脉瘤支架辅助栓塞1月后出现肾动脉栓塞坏死

本例因为是宽颈动脉瘤，采用了支架辅助栓塞，但放置支架的直径不足，1月后支架移位，弹簧圈脱出造成肾动脉栓塞

介入器材进展及其他

每次参会我都会非常注意参观展台，了解介入器材的进展，工欲善其事必先利其器，介入学科的进步和发展和介入材料的进步息息相关。

普通栓塞微球的进展

从不规则的颗粒，向球形PVA发展，又从PVA向聚丙烯凝胶微球发展。微球的粒径也越来越精确，Terumo公司的微球粒径区间在±50um左右，Boston公司的Embozene微球粒径可能更均匀。

载药微球的进展

这次除了BTG的玻璃Y90微球和SIR公司的树脂Y90微球，Terumo公司也有了世界上第三个Y90微球产品。这侧Y90微球的应用大热，除了合并门静脉癌栓的晚期肝癌的治疗外，还可以用于转移性肿瘤，早期肿瘤的治疗及肿瘤的肝段/叶性放射切除。

可控弹簧圈

目前除了Boston公司以外，各个主流厂家都还是生产外周介入用的可控弹簧圈，Terumo等公司还有水凝胶涂层的可控弹簧圈，为外周动脉瘤的治疗提供了更多更好的选择。

介入栓塞治疗新的适应症及应用

前列腺增生的介入栓塞大热

痔疮栓塞仍广受







































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