疾病预防小贴士之伤寒

第十批援利比里亚医疗队疾病预防小贴士之

——伤寒

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性消化道传染病。主要病理变化为全身单核-巨噬细胞系统的增生性反应，以回肠下段淋巴组织增生、坏死为主要病变。典型病例以持续发热、相对缓脉、神情淡漠、脾大、玫瑰疹和血白细胞减少等为特征，主要并发症为肠出血和肠穿孔。和疟疾一样，伤寒是非洲国家的常见病，严重威胁了当地居民及在非中国同胞的身体健康。

疾病分型

伤寒主要分为：普通型，轻型，暴发型，迁延型，逍遥型，顿挫型。

发病原因

伤寒杆菌感染后是否发病与细菌数量、毒力、机体免疫力等因素有关。如胃酸过低、重度营养不良、贫血、低蛋白血症等也是造成伤寒发病的因素。

发病机制

伤寒杆菌由口入胃，如未被胃酸杀死则进入小肠，经肠黏膜侵入集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结中繁殖，再经门静脉或胸导管进入血流，形成第一次菌血症。如机体免疫力弱，则细菌随血流扩散至骨髓、肝、脾及淋巴结等组织大量繁殖，至潜伏期末再次大量侵入血流，形成第二次菌血症，开始出现发热、皮疹及肝脾肿大等临床表现。同时细菌可随血液循环扩散至全身各器官及组织引起病变，如急性化脓性骨髓炎、肾脓肿、脑膜炎、急性胆囊炎、心包炎等。细菌可经胆道进入肠道随粪便排出，或经肾脏随尿液排出。

伤寒的持续性发热是由于伤寒杆菌及其内毒素所致。病程第2～3周，经胆道进入肠道的伤寒杆菌，部分再度侵入肠壁淋巴组织，在原已致敏的肠壁淋巴组织中产生严重的炎症反应，引起肿胀、坏死、溃疡等。若病变波及血管则可引起出血，若溃疡深达浆膜则致肠穿孔。病程第4～5周，人体免疫力增强，伤寒杆菌从体内逐渐清除，组织修复而痊愈，但约3%可成为慢性带菌者，少数患者由于免疫功能不足等原因引起复发。

临床表现?

多发群体

男女老幼均可发病。饮食卫生较差者，无伤寒特异免疫力而到伤寒高发地旅行者易发。

疾病症状

潜伏期7～23天，多数10～14天，整个病程4～5周。典型伤寒的临床表现分为下述四期。

1.初期：病程第一周。多数起病缓慢，发热，体温呈现阶梯样上升，5～7日高达39～40℃，发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。常伴有全身不适、乏力、食欲不振、腹部不适等，病情逐渐加重。

2.极期：病程第2～3周。出现伤寒特有的症状和体征。①持续高热，热型主要为稽留热，少数呈弛张热或不规则热，持续时间10～14天；②消化系统症状：食欲不振明显，舌苔厚腻，腹部不适，腹胀，可有便秘或腹泻，下腹有轻压痛；③心血管系统症状：相对缓脉和重脉；④神经系统症状：可出现表情淡漠，反应迟钝，听力减退，重症患者可有谵妄，昏迷或脑膜刺激征(虚性脑膜炎)；⑤肝脾大：多数患者有脾大，质软有压痛。部分有肝大，并发中毒性肝炎时，可出现肝功异常或黄疸；⑥玫瑰疹：于病程第6天胸腹部皮肤可见压之退色的淡红色斑丘疹，直径2～4mm，一般在10个以下，分批出现，2～4日内消退。

3.缓解期：病程第3～4周，体温逐渐下降，症状渐减轻，食欲好转，腹胀消失，肝脾回缩。本期可出现肠穿孔、肠出血等并发症。

4.恢复期：病程第5周，体温正常，症状消失，食欲恢复，一般在一个月左右完全康复，但在体弱或原有慢性疾患者，其病程往往延长。

辅助检查

1．血常规白细胞偏低或正常，粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失对诊断及观察病情都有价值，其消长与病情相一致。血小板也可减少。

2．尿常规极期可出现尿蛋白及管型。

3．粪便常规在肠出血时有血便或潜血试验阳性。少数患者当病变侵及结肠时可有黏液便甚至脓血便。

4．血培养病程第1周阳性率最高(可达80%)，以后逐渐下降，病程的任何阶段都可获得阳性结果。用玫瑰疹刮取物做培养也可获阳性结果。对已用抗生素的患者，可取血凝块做培养。

5．骨髓培养较血培养阳性率更高，可达90%以上，其阳性率受病程及使用抗菌药物的影响较小。

6．粪便培养整个病程中均可阳性，第3～4周阳性率最高，达75%，但应排除胆道带菌而患其他疾病者。

7．尿培养病程第2周后出现阳性者可达50%。

8．胆汁培养用十二指肠引流的胆汁培养，对病程后期的诊断和发现带菌者有意义。

9．肥达反应(伤寒血清凝集反应)肥达反应所用的抗原有伤寒杆菌的O抗原、H抗原、副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原5种。测定患者血清中相应抗体的凝集效价，对伤寒有辅助诊断价值。常在病程第1周末出现阳性，其效价随病程的演变而递增，第4～5周达高峰，至恢复期应有4倍以上升高。

10．其他免疫学实验检测血清或尿中伤寒抗原或血清中特异性抗体IgM，对伤寒的早期诊断有意义。

鉴别诊断

1．病毒感染此类患者起病较急，多伴有上呼吸道症状，常无缓脉、脾大或玫瑰疹，伤寒的病原与血清学检查均为阴性，常在1～2周内自愈。

2．斑疹伤寒流行性斑疹伤寒多见于冬春，地方性斑疹伤寒多见夏秋。一般起病较急，脉搏较速，多有明显头痛。第5～6病日出现皮疹，数量多且可有出血性皮疹。外斐反应阳性。治疗后退热比伤寒快。

3．钩端螺旋体病本病有疫水接触史，临床表现有眼结合膜充血，全身酸痛，尤以腓肠肌疼痛与压痛为著，腹股沟淋巴结肿大等；外周血白细胞数增高。确诊有赖于相关的病原学及血清学检查。

4．急性病毒性肝炎伤寒并发中毒性肝炎易与病毒性肝炎相混淆，但前者肝功能损害较轻，有黄疸者黄疸出现后仍发热不退，并有伤寒的其他特征性表现，且肝炎病原学及血清学检查均为阳性。

5．布氏杆菌病患者有与病畜(牛、羊、猪)接触史，或有饮用未消毒的乳制品史。本病起病缓慢，发热多为波浪型，退热时伴大汗，并有关节痛或肌痛等症状。病程迁延，易于复发。确诊须有血液或骨髓培养出病原体、布氏杆菌凝集试验阳性。

6．急性粟粒性肺结核患者多有结核病史或与结核病患者密切接触史。发热不规则，常伴盗汗、脉搏增快、呼吸急促等。发病2周后Χ线胸片检查可见双肺有弥漫的细小粟粒状病灶。

7．败血症少部分败血症患者的白细胞计数不增高，可与伤寒混淆。败血症多有原发病灶，热型多不规则，常呈弛张热，伴寒战，无相对缓脉。白细胞总数虽可减少，但中性粒细胞升高，血培养可分离出致病菌。

8．其他疟疾、恶性组织细胞病、风湿热以及变应性亚败血症等，有时需进行鉴别。

疾病治疗

药物治疗

1．氟喹诺酮类抗菌谱广，杀菌作用强，口服吸收完全，体内分布广，胆汁浓度高，副作用少，不易产生耐药，用作首选。氧氟沙星mg，每日2～3次口服，或mg，每8～12小时1次静脉滴注；也可选用环丙沙星等。疗程为2周。儿童及孕妇慎用或忌用。

2．头孢菌素类以第二、三代头孢菌素效果较好，胆汁浓度高，复发者少，常用于耐药菌株的治疗及老年伤寒和儿童伤寒的治疗。

3．氯霉素氯霉素可用于非耐药菌株伤寒的治疗。在疗程中应每周查血象2次，白细胞2.5×/L应停药，更换为其他抗菌药物。伴有G-6PD缺陷的患者，用药后可发生溶血。本药对带菌者无效。婴幼儿、血液病、肝肾功能障碍者慎用。

4．氨苄西林其适应证为：①对氯霉素等有耐药的患者；②不能应用氯霉素的患者；③妊娠合并伤寒；④慢性带菌者。疗程不短于2周。本药优点是胆汁浓度高。

5．其他对耐药菌株引起的伤寒尚可选用阿米卡星及利福平等药物，但应注意其对肝、肾的毒副作用。

手术治疗

肠道大出血经积极治疗仍出血不止者可考虑手术治疗。?

中医治疗

1、遏卫气：治宜芳香辛散,宣化表里湿邪。常用藿朴夏苓汤。方中杏仁宣肺利水；白蔻仁芳香醒脾；半夏、厚朴芳香化浊以燥湿；苡仁健脾渗湿；藿香芳香化湿。

2、胃肠湿热：治宜清利湿热，理气和中。常用王氏连朴饮。方中川连苦寒清热燥湿；厚朴苦温行气化湿；半夏燥湿和胃，降逆止呕；菖蒲芳香化浊；栀子、豆豉清宣郁热；芦根清热生津止渴。若湿象较重，胸闷脘痞，身重不渴，腹胀便溏，舌苔滑腻者，治以宣气化湿；佐以淡渗，方药用三仁汤加减。若热象较著，高热烦渴，面赤大汗，气粗，苔黄腻，脉洪者，治以清热化湿，方药用白虎汤加味。

3、热入营血:治以清营泄热，凉血散血。常用清营汤。方中水牛角、生地凉血止血；赤芍、丹皮凉血散瘀；黄连、地榆清热解毒。用时配合安宫牛黄丸，紫雪丹，至宝丹。

4、气虚血脱：治宜补气固脱止血。常先服独参汤，后用黄土汤加人参。也可服生脉散加阿胶、地榆、乌梅、仙鹤草、山萸肉等养血止血之品。

5、气阴两伤，余热未清：治宜益气生津，清解余热。常用竹叶石膏汤加减。方中竹叶，石膏清热泻火；党参、麦冬益气养阴：半夏降逆止呕；甘草、粳米调养胃气。若胃阴不足，胃火上逆，出现口舌糜烂，舌红而干者，加鲜石斛、天花粉。如胃火炽盛，舌红脉数者，加天花粉、知母之类。

疾病预后

伤寒的预后与病人的情况，年龄，有无并发症，治疗早晚，治疗方法，过去曾否接受预防注射以及病原菌的毒力等有关。自应用氯霉素以来病死率明显降低，约在1%～5%.老年人，婴幼儿预后较差，明显贫血，营养不良者预后也较差。并发肠穿孔，肠出血，心肌炎，严重毒血症等病死率较高。

疾病预防

1、管理传染源及时发现、早期诊断、隔离并治疗患者和带菌者，隔离期应自发病日起至临床症状完全消失、体温恢复正常后15日为止，或停药后连续大便培养2次(每周1次)阴性方可出院。对带菌者应彻底治疗。连续大便培养4次阴性可恢复与食品、儿童有关的工作。

2.切断传播途径，搞好“三管一灭”(管水、管饮食、管粪便，消灭苍蝇)，做到饭前便后洗手，不进食生水和不洁食物。

3.保护易感人群，流行区内的易感人群可接种伤寒菌苗。目前使用的有伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，用伤寒杆菌Ty21a．变异株制成的口服活菌苗等，可根据条件选用。

饮食注意

注意维持水、电解质平衡。给予高热量、高维生素、易消化的无渣饮食。退热后，食欲增强时，仍应继续进食一段时间无渣饮食，以免诱发肠出血和肠穿孔。

护理方法

注意皮肤及口腔的护理，注意观察体温、脉搏、血压、腹部、大便等变化。

注意事项

1．高热适当应用物理降温，慎用解热镇痛类发汗退热药，以免虚脱。

2．便秘用开塞露或用生理盐水低压灌肠，禁用泻剂和高压灌肠。

3．腹泻可用收敛药，忌用鸦片制剂。

4．腹胀可用松节油腹部热敷及肛管排气，禁用新斯的明类的药物。

5．激素的应用对毒血症症状明显和高热患者如无禁忌可在足量有效的抗菌治疗下短期加用糖皮质激素并发症

1．肠出血多出现于病程第2～3周，可见大便潜血阳性至大量血便。少量出血可无症状或仅有轻度头晕、脉快，可由大便潜血试验证实；大量出血时热度骤降，脉搏细速，体温与脉搏呈现交叉现象，大便呈柏油样便或果酱样便，并有失血性休克的表现。

2．肠穿孔为最严重的并发症，多见于病程第2～3周。多因饮食不当、饱餐或食用多渣难消化、易胀气食物所致，也可因滥用泻药、高压灌肠等使肠道压力增高诱发。表现为突然右下腹剧痛，伴有恶心、呕吐、呃逆、出冷汗、脉搏细速、体温暂时下降等，但不久体温又迅速上升，并出现腹膜炎征象，腹壁紧张，出现压痛与反跳痛，腹胀气，肝浊音界消失等，Χ线检查膈下有游离气体，白细胞计数升高。

3．中毒性肝炎表现为肝功能异常，少数患者可出现黄疸、肝脾肿大。

4．其他如中毒性心肌炎、溶血性尿毒综合征、肺部感染、胆囊炎、骨髓炎、肾盂肾炎等。

伤寒病的预防措施

伤寒是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病，以持续菌血症、网状内皮系统受累、远端回肠微小脓肿及溃疡为基本病理特征的一种传染病。典型的临床表现为持续高热、肝脾肿大、白细胞减少和部分病人出现玫瑰疹，相对缓脉。严重者可出现肠出血、肠穿孔等并发症。伤寒是可防可治的疾病，结合伤寒病的传播途径、易感人群特点，可针对性采取预防措施。

1.传染源及相关预防

1.1传染源

病人：病人在整个患病期间都有传染性，以病程2～4周传染性最强，少数病人在潜伏期（平均14天）就有传染性。

带菌者：①潜伏期带菌者：即在临床症状明显出现前排菌。②恢复期带菌者：即在临床症状消失后仍有2～3个月的排菌过程。③健康带菌者：即无病史（可能为亚临床感染）而间歇排菌。④慢性带菌者：即病后三个月仍继续排菌者。慢性带菌者的危害最大，不易被发现，特别是接触食品、食堂、儿童工作的慢性带菌者，是最危险的传染源，具有流行病学意义。

1.2针对传染源的预防措施于病人和带菌者是传染源，故患者入院后，即按消化道传染病隔离，临床症状消失后每隔5～7天送检粪便培养，连续2次阴性可解除隔离。患者的大小便须用2倍容量的5%来苏水或5%漂白粉液消毒，放置4小时后再倒掉。食具、衣服及其他用具可煮沸消毒。对已确诊的带菌者必须调离食品加工、屠宰场、厨师、保育员等工作。只有将传染源治疗彻底，才能从根源上防止伤寒病的传播。做到早发现、早报告、早隔离、早治疗。

2.传播途径及相关预防

2.1传播途径

（1）经水传播:水源污染是伤寒传播的重要因素。如马桶直接在河中洗刷、病人的衣裤在河中清洗、新粪下地施肥等污染了河水、井水,又未认真消毒,用这样的水清洗碗筷、蔬菜、水果等都是有可能造成伤寒的传播甚至流行的。

（2）经食物传播:食品受伤寒杆菌污染的方式很多。食品在制作、加工或销售过程中均可受到污染,如制作糕点、糖果的工人;饭店、食堂的厨师;食品商店的营业员等人员中,一旦混有伤寒带菌者,其接触过的食品,就有可能带有伤寒杆菌,健康人食用了这种被污染的食品,则可能得病。

（3）经接触传播:凡是伤寒病人或带菌者使用过的物品,都易污染上伤寒杆菌,特别是他们接触过的食物更易沾染上伤寒杆菌。因此要注意手的卫生,尤其养成饭前便后洗手的良好卫生习惯。

2.2针对传染途径的预防措施由于伤寒可经多种途径传播，这对我们的预防增加了难度，在生活中，我们需要积极切断传播途径。我们可以采取这些措施：

（1）加强健康教育：要利用各种宣传媒体和多种宣传形式，迅速开展预防肠道传染病防治知识的宣传，教育群众加强个人卫生和改善环境卫生，养成良好的卫生习惯，把住病从口入关。特别是食品加热烧熟的重要性，不喝生水，不吃腐败、变质食品，生食的蔬菜、水果要洗净消毒，剩饭、剩菜、海产品等要烧熟煮透。教育群众一旦有高烧持续不退症状，医院就诊、接受正规治疗。要让群众知道，良好的个人卫生和家庭卫生习惯是预防伤寒、副伤寒的最简单、有效、经济的手段。

（2）加强饮用水卫生管理和污水处理：要加强饮用水源的管理，防止伤寒、副伤寒的水源传播。尤其是自备水源的单位，要立即对供水设施进行清洁，并及时进行饮水消毒，定时采样送检，发现水源污染要立即封锁或停用被污染的水源，对生活供水系统采取严格消毒措施，疾病暴发流行期间要适当提高加氯量，确保供水安全。各街道办事处辖区内的自来水公司的监督管理工作由各办事处负责。各自来水公司和自备水源单位要经常检查管道，发现破裂漏水应及时维修。饮用水管理和消毒人员要相对固定，并经业务技术培训。饮水消毒，可按每立方米水加含氯为25%漂白粉8克计算，可按每立方米加漂白粉精片10片计算。区卫生防疫站要定期监督抽查水样测定余氯。对分散式给水的区域，要加强井水、缸水的消毒，防止经水传播。各级医疗保健机构，对污水应进行无害化处理，使之符合排放标准方可排放，严禁污染水源。

（3）加强食品卫生管理，开展日常卫生监督检查，公共场所卫生和饮水卫生监督执法突击检查，采取拉网式检查。加强食品卫生监督监测，取缔无卫生许可证的食品生产、经营单位，对不符合卫生要求的食品生产、经营单位要停业整顿，对可疑食品可暂时封存，暂停其生产和经营，必要时销毁处理。对与疫情发生有关的食品从业人员进行病原菌检查，发现确诊病例和健康带菌者应立即进行隔离治疗，凡无有效健康证明的从业人员一律不准上岗执业。

伤寒病是一个可防可治的疾病，我们要在了解伤寒病的传染源及传播途径后，积极隔离传染源，切断传播途径，保护易感人群，切实有效的采取预防措施防治伤寒病。