破伤风的治疗

1病因及发病机制

?破伤风杆菌是革兰阳性厌氧性梭状芽孢杆菌?破伤风杆菌自然界分布广、存于灰尘、吐壤、人和动物粪便中、但必须通过皮肤和粘膜的伤口才能侵入人体、缺氧环境下生长繁殖才能疾病、在人体内生存数月至数年?破伤风多发生在损伤后、如战伤、各种创伤、锈钉、木刺伤、擦伤均可导致破伤风发生、伤口的感染导致组织的缺氧利益破伤风杆菌生长繁殖、目前有报道小腿溃疡、痈、打针拔牙、冻伤、烧伤、等破伤风发生、10%-20%的病例无损伤和明显的伤口存在、称为隐源性破伤风

1发病机制

?破伤风杆菌产生外毒素、有两种：主要是痉挛毒素、是一种蛋白质、分子量大、以二聚体形式存在、毒力很强、ug纯毒素就足以致命、对神经有特别的亲和力、是引起肌肉紧张、痉挛的直接原因、其次溶血毒素、引起局部组织坏死和心肌损害。?对痉挛毒素传导途径和作用部位、目前有两种看法1：毒素吸收是沿着神经内膜和外膜的淋巴间隙或运动神经轴上行至脑干和中枢神经系统2：也有人认为毒素吸收后经血液循环和淋巴系统、并附合在血清蛋白上到达脊髓前角灰质或脑干的运动神经核、因此破伤风实际上是一个毒血症

?痉挛毒素作用于中枢神经、与灰质突触小体膜神经节甙脂结合、使突触不能释放抑制性价质（甘氨酸、氨基丁酸）、以a和y运动神经神失去控制、从外周进入中枢神经系统的传入刺激会引起特征性的全身横纹肌痉挛和强直、此外、痉挛毒素还在外周阻断神经肌肉结合点、并能直接作用肌肉产生肌肉收缩。它对交感神经和神经内分泌系统也有影响、可引起高血压、心跳加快、大汗淋漓、但破伤风毒素作用拟有自限性并能完全逆转、病人恢复并无后遗症损害。2临床表现

?潜伏期：一般80%的3-14天、通常为2-56天、但偶有24小时或长达几个月或数年、潜伏期越短预后约恶劣、在2-3天发病者死亡率接近%。?前驱期：有乏力、头晕、兴奋和烦躁不安、下颌紧张、张口不便、吞咽困难、颈部腹背部肌肉紧张或酸痛症状。

?发作期：通常在出现最初症状后24-72小时发生反射性肌肉痉挛、肌肉强直和收缩、最初累及嚼肌、以后顺序是脸面、颈项、背、腹、四肢、最后膈肌、肋间肌。咽喉肌和呼吸肌的强制性收缩可造成呼吸困难、引起缺氧和中枢神经系统不可性损害和死亡。

口笑面容：肌肉群的持续收缩形成特征面容、是破伤风特异性面容。病蹙眉、口角歪斜。

?颈项强直。?咽部肌肉痉挛引起吞咽困难。?腹背肌肉收缩引起角弓反张?任何轻微刺激、如光、声音、震动、饮水、注射等均可诱发强烈的阵发性痉挛。?痉挛发作时、满身大汗、口唇紫绀、呼吸急足、表情十分痛苦、口吐白沫、牙齿有摩擦声、头频频后仰、手足抽搐不止、发作可持续数秒或数分钟不等。

3病情的评估预后

潜伏期：潜伏期越短预后越差、一般外伤后发病3天内死亡率接近%、潜伏期后24小时-72小时内出现全身性症状、发作期2-5内达到高峰、易死亡、最危险期、（我科住院病人死亡率最高期可达死亡病人占80%的）高度警惕、连续7-10天发作期。

?破伤风绝大多数表现为全身型、但偶有局限型、肌肉抽搐、痉挛限制于创伤感染部位、局限型预后好、病情轻?年龄：小于10岁儿童和大于50岁以上患者死亡率较高、预后差。?抽搐时间频率：抽搐时间约短预后越好、时间越长预后越差死亡率高.

?抽搐时间短、但每日抽搐次数多的患者、比抽搐时间长、抽搐次数小的患者预后好死亡率低。?全身状况：营养状况、有其他内科疾病、慢阻肺、肺心病、患者预后差?接种破伤风抗毒素血清（TAT)发病预后好。4破伤风的治疗

?消除毒素来源：伤口处理的目的改变局部环境、不适于破伤风杆菌的生长繁殖、局部破伤风抗毒素注射液u局部注射、局部清创、切除坏死组织异物、如双氧水冲洗、有脓开除引流等。?如伤口已经愈合一般不需进行清创。

?中和游离毒素：TAT应用在原则上是小剂量，大量资料证明大剂量并不能明显降低死亡率，还可能产生毒性副作用。?常用量TAT1-2万单位，5%葡萄糖注射液ml加入（10-20支）缓慢静点（7日）。

?抗生素的应用：青霉素类抗生素首选?使用青霉素和半合青霉素类抗生素（美罗西林钠、阿罗西林钠）效果相同、反而半合青霉素类抗生素、可预防肺部感染、减少并发症发生率、使用青霉素类抗生素病情平稳后、后期改用其他抗生素、预防肺部感染。

?控制并解除肌肉痉挛：?氯丙嗪：每日ml葡萄糖里加mg静点、能减轻肌肉的强直和减小痉挛的发作。?传统治疗经典的镇静治疗：按病情轻，中，重型、使用、苯巴比妥针安定注射液交替静推、冬眠合剂应用：5%葡萄糖注射液ml加入哌替啶注射液mg、异丙嗪50mg、氯丙嗪50mg、必要时缓慢静点。

个体化镇静治疗：

儿童破伤风：首先选用。苯巴比妥针、安定针、剂量按体重计算、症状较重频繁抽搐、可用咪达唑仑注射液泵入、每公斤体重2-3mg稀释葡萄糖、泵入、如10%水合氯醛、口服、或灌肠。

?重型破伤风：潜伏期发病后3-4天病情加重、高峰期死亡率高、镇静使用冬眠合剂缓慢静点、如症状未明显缓解、抽搐时间长使用咪达唑仑注射液（每公斤体重3mg）50mg加入50生理盐水根据病情泵入、每小时不超过15mg、24小时不超过mg、安全的量不会引起呼吸抑制。

保护呼吸道通畅：?病情严重的破伤风患者应早期行气管切开术、以排除气道异物、维持良好的通气功能。?抽搐时间长、镇静药物疗效查也行气管切开、保持呼吸道通畅。

护理

?加强护理十分重要、应将病人安置单人暗室。以免光线、声音等外来刺激引起痉挛。?张口吞咽困难患者早期行鼻饲营养、越早越好、行肠内营养、避免窒息、其二预防营养不良?反复痉挛和持续的肌肉收缩造成体内严重消耗、应给予高碳水化合物、高蛋白、高热量、高营养饮食、大量维生素、注意电解质、酸碱平衡。

1破伤风的预防

?伤口的处理：十分重要、伤口3%过氧化氢冲洗、必要时使用抗生素预防感染。?破伤风抗毒素血清（TAT）iu皮下或肌肉注射、反伤口大、污染重或受伤已超过24小时或糖尿病的病人。剂量可加倍、注射抗毒血清后、血液抗体迅速上升、但维持5-7日。

?对污染严重的创伤根据情况、在一周重复一次、伤口基本治愈为止、儿童剂量和成人相同。?人体破伤风免疫球蛋白（TIG）由人体血浆中免疫球蛋白提纯而成、剂量为u、深部肌肉注射、儿童和成人剂量相同、不用皮试、免疫功效比TAT大10倍以上、半衰期长达30天。

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