肠道气囊肿症的多层螺旋CT影像学特征分析

本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第10期

肠道气囊肿症（pneumatosiscystoidesintestinalis,PCI）又称肠壁囊样积气症，是一种相对少见的消化道疾病。PCI主要特点是肠道黏膜下和（或）浆膜下形成充满气体的囊肿或积气影。既往该病的检出多以腹部X线平片及消化道内镜为主要手段，但由于PCI早期临床表现无太大特异性，很容易发生误诊和漏诊。本研究回顾性分析新疆医院12例肠道气囊肿症的多层螺旋CT（multisliceCT，MSCT）的影像资料，旨在提高对PCI的MSCT征象的认识，提高诊断准确率。

1．研究对象：

新疆医院年7月至年6月期间确诊了12例肠道气囊肿症患者，其中男8例，女4例；年龄49(26~61）岁，49岁以下占30%；汉族8例，维族4例。12例患者临床均有各种原因引起的慢性胃肠疾病，病程最长6年，最短3个月，均以反复发作性中、上腹部饱胀、隐痛或陈发性疼痛就诊。

2．检查方法：

（1）扫描：采用GELightSpeed64排螺旋CT扫描仪对12例患者行全腹加盆腔检查，扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘，扫描参数为kV,mAs，层厚5mm，重建层厚0.mm，间隔0.mm，螺距0.∶1。3例行三期增强检查，静脉注射g/L碘对比剂，注射速率3ml/s。（2）图像分析：按照病变受累肠段的范围及形态、肠壁改变、肠系膜及周围淋巴结情况进行对12例患者的图像分析，并按照病变在肠壁的分布规律进行分型，同时判断是否合并有胃肠道其他病变。

3．PCI分型标准：

本研究根据缪飞的《小肠影像诊断学》[1]，将PCI按其影像学特征分为3型：（1）Ⅰ型（浆膜下型）：MSCT表现为气囊肿位于浆膜下，呈多发小囊状、簇状或条状积气区，可散在或融合分布，张力较小，累及肠段较短，病情较轻；（2）Ⅱ型（黏膜下型）：MSCT表现为气囊肿位于黏膜下，向肠腔内突出，呈多个大小不等的囊状充气影，张力较大，部分融合，呈"簇状"、"串珠状"或"葡萄串状"融合分布，边缘呈花边样改变，受累肠管往往明显扩张；（3）Ⅲ型（混和型）：MSCT表现具有浆膜及黏膜下型的影像表现，往往累及多层肠壁及多个肠段，病变随着分型而进展，囊壁在张力的作用下变得菲薄，往往容易合并破裂，气体外溢并形成游离气腹。

1．一般资料：

全组12例PCI患者，慢性萎缩性胃炎6例，不全性肠梗阻伴气腹1例，胃癌（Ⅳ期）1例，结肠溃疡性中分化腺癌术后1例，幽门狭窄伴瘢痕型幽门梗阻3例。5例浆膜下PCI结肠镜及腹部X线平片均漏诊。全组患者中11例经MSCT检查诊断为PCI,1例胃癌Ⅳ期患者术中探查见回肠远段浆膜下多发肠道气囊肿，回顾患者腹部CT片可见气囊肿，报告时因观察不仔细而漏诊。依照病变在肠壁的分布规律进行分型，12例肠道气囊肿症共计20个肠段，累及小肠占10%（2/20），结肠占90%（18/20），其中右半结肠受累较多，占35%（7/20）。

2．影像学表现：

全组12例PCI患者中，Ⅰ型（浆膜下型）6例（8/20,40%），其中1例同时累及回肠及右半结肠，1例同时累及左半结肠及乙状结肠。MSCT表现见图1a。Ⅱ型（黏膜下型）3例，1例同时累及左半结肠及横结肠。MSCT表现为气囊肿呈多个直径约为0.6~2.2cm、大小不等的囊状充气影，见图1b。Ⅲ型（混和型）3例均为多节段肠管受累，呈跳跃式发展，气囊肿在浆膜及黏膜下均有，具有浆膜及黏膜下型两种影像表现特点，见图1c；此型往往容易合并破裂形成游离气腹，破裂后肠壁及气囊壁间积气影减少并消失，浆膜面局部塌陷，连续性中断，相邻腹腔系膜面可见多发游离积气影，肠壁及积气影互相伴行，当肠管垂直于扫描层面时表现为"同心双环征"，见图2a；平行于扫描层面时表现为"卧蚕征"，见图2b。全组患者中，8例12段肠管可见中度积气扩张，肠壁增厚，相邻系膜密度增高，2例肠周淋巴结明显增大。

3．治疗：

2例幽门狭窄伴瘢痕型幽门梗阻患者行胃幽门梗阻术时一并行囊肿切除，术中见浆膜下气囊肿，呈气球样，囊壁薄，切开时可闻及气流冲击声，随即囊壁陷落，肠管血运基本正常，肠蠕动减弱，见图3。术后大体病理浆膜下囊状积气影，针刺破囊泡可见囊壁塌陷，显微镜检见囊壁系薄层结缔组织，囊内表面覆有单层扁平或立方形上皮，且组织化学检查示S-（-），Vimentin（-），CD68（-），支持PCI诊断，见图4；另1例幽门狭窄伴瘢痕型幽门梗阻患者行腹腔镜下气囊肿电凝术。本组其余9例患者经内科加强营养、改善微循环和高压氧仓治疗3个月后，经内镜或CT复查发现气囊有所缩小，肠管扩张有所好转。本组中无患者合并有肠系膜上动脉、门静脉及肠系膜上静脉栓塞。

国外学者一般将PCI分为婴儿型和成人型，婴儿型见于未满月婴儿，气囊肿多位于肠壁黏膜下层；成人型病变常发生于结肠，气囊肿多位于浆膜下[2]。国内学者缪飞[1]认为气囊肿在肠壁的分布并非如此规律，肠壁各层同时受累亦非少见，上述分型不能完全反映出其全貌，建议将成人型再分为Ⅰ型（浆膜下型）、Ⅱ型（黏膜下型）和Ⅲ型（混和型）。本组病例均为成人患者，累及小肠占10%（2/20），结肠占90%（18/20），其中右半结肠受累较多，占35%（7/20），与文献报道多发生于小肠（44%）不一致[3]。既往该病的检出多以腹部X线平片及消化内镜做为主要手段，但以上方法只可显示黏膜下型气囊肿，对浆膜下型及混合型的气囊肿无法窥及，从而不能全面的评估病变，这也是PCI漏诊和误诊的主要原因。本组5例浆膜下PCI结肠镜及腹部X线平片均漏诊。相比之下，MSCT分辨率高，不仅能清晰的显示气囊肿累及肠段的范围、发生部位、病变大小和形态，还能结合多平面重建等后处理技术能全景式展现肠道的腔、壁、壁外系膜、淋巴结、血管及毗邻器官情况，尤其在判断气囊肿的自发破裂及游离气腹等肠外并发症上有较大优势，被认为是肠道气囊肿检查的首选方法。笔者认为本组病例按照这种分型方法，不仅能直观而形象的描述气囊肿的形态、大小和受累肠段，而且能分辨囊肿累及肠壁的分布情况，能根据分型间接评估病变的进展程度，给临床提供有价值的诊断依据。

本组有1例胃癌Ⅳ期患者漏诊，分析其主要原因为该病影像学报道较少，尤其是CT报道几乎未见，影像科医生对于本病的CT征象缺乏认识；并且PCI是一种以气体为主的病变，在常规窗宽下，CT很难区别病变内气体、肠道内气体及腹腔脂肪，容易漏诊。必须采用窗宽大，窗位小的气腹窗才能更加清晰的显示病变，有时可用肺窗显示。

应用MSCT对PCI进行诊断时需与以下疾病区别：（1）多发结肠憩室：多发结肠憩室CT表现为类圆形囊袋影突出于肠外，壁较厚，憩室内可见高密度钙化影；而PCI的节段性肠道内的囊状积气影表现为囊壁薄，清晰可见，囊内积气均匀透亮。（2）缺血性肠病：在肠道急性坏死晚期，缺血性肠病肠壁下可见"串珠状"分布积气影，没有明确的囊壁，可随体位变化而移动，同时可合并较宽大的气液平，肠系膜上动脉，门脉及肠系膜上静脉内可见到充盈缺损栓塞影；而PCI的"葡萄串状"积气影仅表现为节段型肠道内的囊状积气影，囊壁清晰可见，不会引起肠道节段性坏死，仅仅表现为肠壁下黏膜的糜烂，累及浆膜下时，局部可引起游离气腹。（3）多发性肠息肉：内镜下PCI常误诊为息肉，可使用热活检钳夹破气囊肿，见有气体喷出，气囊塌陷可证实此诊断。在MSCT上息肉不易显示，气囊肿则明确表现为囊状积气影，易于鉴别。（4）消化道穿孔：当PCI浆膜下气囊肿壁破裂引起气体外溢而形成游离气腹时，没有肠液外溢及肠管血运异常所致的肠坏死。故当有气腹表现而不伴有明显腹膜炎表现时，不要误诊为消化道穿孔，而应想到为PCI[4]。

综上所述，PCI在MSCT上具有特征性的影像表现，可为临床提供客观的影像诊断和分型依据，临床可以依据PCI的分型、累及范围及有无破裂等采取合理的治疗方式。

参考文献（略）

（收稿日期：-01-24）

（本文编辑：朱雯洁）