热点文章卞策谈肠系膜静脉血栓形成的
2016-12-1 来源：本站原创 浏览次数：次作者:马超(医院)卞策(解放军医院)
肠系膜静脉血拴形成(MensentericVeinThrombosis,MVT)是一种临床少见、误诊率及死亡率均较高的肠道缺血性疾病。Fagge于年首次报道MVT。年，Elliot最先报道了肠系膜静脉血栓可通过影响肠道静脉回流而导致肠坏死。随后于年Warren和Eberhard正式将肠系膜静脉血栓形成作为一个独立的肠坏死致病因素提出，以便与系膜动脉阻塞引起的肠坏死相区别。
1．病因学
多数学者认为MVT与血液高凝状态有关。Blanisdell根据其诱因有无将其分为原发性和继发性，原发性MVT约占20％，血栓为肠系膜静脉自发形成，与先天性凝血功能障碍有关；多有抗凝血酶Ⅲ因子、肝素辅佐因子II、C蛋白及S蛋白等的缺乏，并且多在40岁以前有自发性凝血状态表现。继发性MVT与获得性凝血功能障碍有关，约80％可找到诱因。继发性因素中肝脏疾病、门脉高压是影响MVT的最主要因素，其次是心脏疾病。
2．发病率及流行病学
MVT早年被认为是急性肠系膜缺血的主要原因。年Trotter报道MVT占肠系膜缺血疾病的41％。年Cokkinis报道60％的急性肠系膜栓塞病例中有MVT。年Ende第一次描述了非阻塞性肠系膜缺血，因此在他报道之前的许多MVT实际上是非阻塞性肠系膜缺血。年Jackson报道MVT仅占急性肠系膜梗死的25％。肠系膜静脉血栓形成多发生于肠系膜上静脉及其分支。肠系膜下静脉血栓形成的发生率仅为5％～6％，这是因为结肠经肾静脉、脾静脉及半奇静脉与体循环间存在侧支循环。MVT的发病率约占肠系膜血管阻塞疾病的10％～25％，约占住院患者的0.01％～0.17％。
3．病理生理
病因不同，MVT形成的方式也不相同。如继发于肝硬化、肿瘤或手术创伤的肠系膜上静脉血栓。常先在梗阻部位形成血栓，然后向外周蔓延。而由高凝状态导致的血栓形成．则由小分支向主干蔓延。肠系膜动脉系统在同一时间占心输出量的25％至40％，而静脉系统约占30％。当肠系膜静脉血栓而侧支循环不能充分建立时，肠管的静脉回流受阻时。肠管将会充血、水肿、青紫，管腔液的大量涌入。大量液体丢失在肠壁和肠腔，将导致低血容量、血液浓缩和水电解质紊乱。扩张的肠管使腹内压明显增高，膈肌活动受限，影响肺内气体交换而使氧分压下降，缺氧又加剧了肠损伤。随着梗阻的持续，肠道内细菌大量繁殖，导致毒血症、休克，最终可发生多器官功能障碍。
4．临床表现
急性MVT症状出现较迟，发病初期，肠系膜静脉还没有完全闭塞，肠管处于淤血期，患者多表现一些前驱症状，此时期化验和辅助检查无明显变化，诊断非常困难。按表现出的症状概率依次为腹痛、厌食、腹泻、恶心、呕吐、上消化道或下消化道出血。Harward等报道约50％的MVT病人大便隐血呈阳性；1／3～2／3的急性MVT病人存在腹膜炎体征。腹水形成及肠腔积液可引起病人有效血容量锐减而出现循环不稳定的临床表现，当动脉收缩压＞90mmHg时，往往提示预后较差。实验室检查只能提示可能性，但不能证实或排除诊断。
5.诊断
MVT多呈亚急性起病，又因其临床表现不典型，缺乏特异的症状和体征，早期诊断比较困难，大部分病例很难在术前或死前明确诊断。辅助检查:①实验室检查常规实验室检查对急性MVT的诊断没有帮助，Rhee的资料显示当发生肠坏死时可出现血清乳酸水平不同程度升高或发生代谢性酸中毒，但它不能提供早期诊断的线索。没有一项单的实验室检查指标能够确诊MVT。②彩色多普勒超声：对于彩超以往认为由于受肠大量积气、腹水及肥胖、脂肪肝等的干扰，其对MVT诊断价值不大。但随着诊断水平的提高，近来彩色多普勒超声检查诊断AMVT的准确性已达50％到80％。③CT：Rhee等的研究显示，CT是最敏感的诊断急性MVT的影像学检查，其诊断率可达90％左右。圈样改变”：肠系膜水肿增厚呈“脂肪混浊征”改变；腹腔可见不同程度的游离性积液等。增强扫描动脉期SMA形态正常，静脉期SMV内可见血栓之充盈缺损，静脉壁强化而血栓不强化出现典型的“靶征”，此征可作为MVT的直接征象。④选择性肠系膜动脉造影：肠系膜血管造影曾被认为是评价门静脉系统病变的金标准，可以得到MVT最直接的证据。但Rhee等学者认为MVT一经CT诊断，选择性肠系膜血管造影将无特殊意义，有时仅能发现肠系膜上动脉痉挛、造影剂逆流入腹主动脉，肠系膜静脉或门静脉不显影或显影浅淡等间接征象。
6．治疗
一．内科治疗
随着先进的影像学诊断技术的发展，临床及对MVT认识的不断加深，早期发现、早期诊断的MVT已越来越多，绝大多数可通过保守治疗来缓解，保守治疗主要包括肠道休息，胃肠减压和积极的抗凝、溶栓治疗。
二．介入治疗
介入治疗目前已成为治疗MVT的主要方法之一，在肠管缺血坏死之前可以作为替代外科手术的最佳选择，目前比较公认的适应证：(1)有症状的MVT，同时无肠坏死、肠穿孔及腹膜炎证据；(2)外科治疗后血栓复发，无再次手术指证；(3)局部因素造成的门静脉肠系膜静脉阻塞合并血栓，无外科治疗指证者。常用的介入治疗方式有：经股动脉肠系膜上动脉途径插管溶栓(适合血栓范围较局限或病程较短的病人)；经皮经肝穿刺门静脉途径机械性取栓+置管溶栓(适用于肠系膜静脉血栓形成广泛的病人)；经颈静脉经肝穿刺门静脉途径机械性取栓+插管溶栓(适用于肠系膜静脉血栓形成广泛的病人)等。
三．手术治疗
外科手术曾经是治疗MVT的唯一方法，但是随着医学影像技术的发展和对本病认识的不断提高，MVT的早期诊断成为可能，从而本病的治疗原则发生了转变,不论保守治疗还是介入治疗，一旦腹穿抽出血性液体或出现腹膜炎体征，即使是局限性腹膜炎、实验室检查正常，也应当机立断行手术探查。坏死肠管及其相应系膜切除是主要的手术方法。对于受累小肠长度不足1/2时，可将受累小肠及其系膜全部切除，两端应包括15～20cm正常肠管，不保留生机可疑的肠管。而当小肠坏死超过1/2以上时，则须慎重对待，应先切开取栓，切除坏死肠段，行吻合后将其外置，而后根据外置肠袢血运情况来决定二次手术的时间，如外置肠袢缺血加重，应立即二次手术探查，如外置肠袢血运恢复，可根据患者全身状况来决定手术时间，这样避免了二次手术时间选择上的不确定性和盲目性，避免过多的肠切除和短肠综合征。
7.预后
国内外资料报道急性MVT的病死率大约在20％～50％之间。复发多在发病后的30天之内,复发率为20％～25％,肝素抗凝治疗后．复发率降至13％～15％。并发症的发生率为55％，最常见的是短肠综合征，复发率和死亡率均与治疗方法有密切关系。影响MVT患者预后的因素有：患者年龄，有无相关疾病及性质，肠系膜及肠梗塞患者手术时间。早期诊断和治疗是提高生存率的关键，抗凝治疗可显著降低死亡率。
8．小结
MVT是一种罕见的内脏缺血性疾病，由于缺乏特异的症状和体征．早期诊断较为困难．CT与MRI是最敏感的检查方法。对于怀疑为急性MVT的病，如果有腹膜炎体征，应立即剖腹探查，切除坏死肠管，同时给予抗凝治疗，必要时行再次探查手术，术后长期口服华法令；若没有腹膜炎体征．可行保守或介入治疗。大多数MVT一旦确诊，应给予抗凝治疗、严密观察。
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