胡浩教授中风病学术思想传承缺血性脑卒中的

缺血性脑卒中是一类局部脑组织缺血、缺氧性坏死导致神经功能缺损的临床综合征[1]。缺血性脑卒中发病率较高，且有逐年增长的趋势。其致残率高，严重影响患者的社会功能，影响患者及家属的正常生活。缺血性脑卒中已成为我国国民首要死因[2]。缺血性脑卒中治疗花费多，而且需要长期服药二级预防，增大了患者家庭和社会负担。因此，防治缺血性脑卒中对降低我国成年人口的致残率，实现个人的家庭和社会价值，减轻我国的经济和社会负担具有非常重要的意义。1.西医对缺血性脑卒中的认识1.1缺血性脑卒中的病因缺血性脑卒中的病因可归纳为如下几类：（1）动脉粥样硬化：动脉粥样硬化可促进血小板粘附、聚集和释放，导致血栓形成。（2）心脏病变：心房颤动、心脏瓣膜病、心肌梗死等，房颤是心源性脑栓塞中最常见的原因。（3）血流动力学改变：各种原因导致血流速度减慢，局部脑组织灌注不足。（4）其他原因：血凝障碍性疾病、血流成分改变、血管炎等。2.缺血性脑卒中的西医治疗方法2.1一般治疗主要包括呼吸与吸氧、心脏监测与心脏病变处理、体温控制、血压控制、血糖控制、营养支持等。2.2静脉溶栓急性缺血性脑血管病治疗的目标与关键是迅速恢复血流。溶栓是首选的治疗方法。溶栓最佳的治疗时机是发病3-4.5h以内。溶栓常用的药物一般为尿激酶（UK）和重组组织型纤溶酶原激活剂。rtPA是国际上公认的有效的溶栓药。NINDS试验[3]结果显示，3个小时内重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓可显著改善患者结局。但由于治疗时间窗有限，加上溶栓禁忌症、家属及患者不认同、价格昂贵等种种原因，溶栓的比例不高。根据调查显示，我国急性缺血性卒中2小时送入院患者的溶栓率仅为9%[4]。2.3动脉溶栓动脉溶栓经动脉穿刺导管直接将药物推注在责任血栓近端，提高血管再通率，改善患者结局。但有关研究[5]发现动脉溶栓能增大颅内出血几率，而且并不能明显降低病死率。目前还没有大量大样本有关椎基底动脉脑梗死溶栓的相关研究[6]。2.4机械取栓血管内介入治疗在颅内大血管闭塞病变早期的重要意义已经多项国外研究证实能够显著改善患者预后[7-8]。但此种治疗对手术时机、设备、医生水平的要求较高，花费较多，推行尚有一定难度。2.5抗血小板聚集这类药物在脑血管病预防方面的作用已得到世界公认，一直被作为首选药物使用。但有些长期服用阿司匹林一级预防的患者仍会出现血栓栓塞事件，在人群中的发生率约5%～45%[9]。2.6抗凝代表药物有普通肝素、低分子肝素、华法林等。此类药物作用较强，剂量过高会引起出血。因此必须严格按照适应症使用。且要密切注意患者的病情变化，随时做好对抗出血性副作用的准备。一般不推荐常规使用。2.7降纤多于发病早期使用，用药前后需监测纤维蛋白原。其主要作用是降低血液中或血块中的纤维蛋白。主要的药物有巴曲酶和降纤酶。2.8神经保护剂此类药物可清除自由基、抗氧化，减少细胞凋亡。国际上近20多年来对此广泛的基础研究和动物实验取得了较好的结果。但临床试验结果并不十分令人满意[10]。有的副反应重，而且其较高的价格也限制了它的临床应用。2.9钙离子拮抗剂此类药物可阻断钙离子的跨膜内流，缓解平滑肌收缩，保护脑细胞，抗动脉粥样硬化从而抑制血小板聚集。其中尼莫地平应用最广，它能减轻缺血性脑损伤，保护神经元。2.10外科治疗脑梗死面积较大，水肿较重者可采取急诊手术。主要通过去骨瓣减压术来降低颅内压。脑血栓形成后康复的患者可视具体情况选择手术时机。通过EC-IC搭桥术改善供血。其中颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术是目前EC-IC搭桥术中最经典的术式，由年Yasargil[11]首次完成。此外，动脉内膜剥离术等亦可起改善梗死区脑组织循环和防止复发的作用。2.11干细胞移植干细胞移植治疗缺血性脑血管病是一大新的研究热点。目前骨髓间质干细胞移植显示有较大可行性，或可代替临床运用困难的脑内组织移植。此为缺血性脑血管病的治疗提供了新思路。已有大量动物实验表明，BMScs脑内移植后，能被诱导分化为神经细胞，发挥神经功能修复作用[12]。2.12介入治疗介入性治疗主要包括颅内血管成形术及血管内支架植入术等。2.13康复治疗康复治疗的最终目标是提高患者的自我生活能力。只要病情稳定，康复治疗应尽早进行。3.中医对缺血性脑卒中的认识3.1中风的病因病机缺血性脑卒中在中医为中风病。中风病起病急骤，“如矢石之中的，若暴风之疾速”，临床症状变化多端，与自然界“风性善行而数变”相象，故古代医家取象比类而名之曰“中风”。亦有因其发病突然而称之为“卒中”者。《内经》最早对中风开始记载，对中风的论述甚详。已有仆击、煎厥、薄厥、大厥、偏枯、偏风、身偏不用、风痱等病名。如《素问·生气通天论》云：“汗出偏沮，使人偏枯[13]。”《素问·调经论》云：“血之与气，并走于上，则为大厥[14]。”“中风”之名首见于《金匮要略》。后世医家在《内经》的基础上逐步丰富了中风的理论，对其病因病机的认识经历了由外风到内风的转变。战国至唐宋时期多认为中风的病因为“内虚邪中”，如《灵枢》所言“真气去，邪气独留”。东汉张仲景认为“络脉空虚”，风邪入中是本病主因。其提出的中经中络、中脏中腑的理论至今仍有临床意义。金元以后多从“内风”立论，这一时期诸家争鸣。如刘完素“心火暴盛”说，《素问玄机原病式》云：“中风偏枯者，由心火暴盛，而水衰不能制[15]。”东垣主“本气自病”，如《医学发明·中风有三》云：“中风者，非外来风邪，乃本气自病也[16]。”丹溪主“湿痰生热[17]”，治疗上主张痰瘀同治，对后世影响较大。明代张景岳倡导“非风”学说，认为“内伤积损”是中风主因。《景岳全书·非风》言：“非风一症，即时人所谓中风症也……本皆内伤积损颓败而然，原非外感风寒所致[18]。”清代叶天士明确以“内风”立论，《临证指南医案·中风》指出：“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起[19]。”王清任提出“气虚血瘀”的说法，其所创制的补阳还五汤至今仍为临床治疗中风病常用方剂。目前一般认为中风病多是在内伤积损的基础上，复因劳欲过度、饮食不节、情志不遂、外邪入中等触发，导致阴阳失调，气血逆乱，病发猝然昏仆、半身不遂诸症。本病病理性质多属本虚标实，肝肾阴虚，气血衰少为致病之本，风、火、痰、气、瘀为发病之标。中风理论源于《黄帝内经》，后世医家不断探讨、发挥其发病机理，为中风的临床辩证治疗提供了更多思路。3.2中医治疗方法3.2.1中药治疗中药治疗可应用于脑卒中的各个时期。中药能改善微灌流，减轻脑损害，促进神经机能重建。曹云峰[20]运用通络祛风汤1号治疗缺血性脑卒中例，痊愈例，显效9例，好转7例，有效率达到98.78%。高建设[21]运用益气通络汤随证加减治疗缺血性脑卒中，有效率达到88.73%。刘靖轩[22]运用补阳还五汤治疗缺血性脑卒中60例，痊愈10例，显效11例，有效25例，有效率76.7%。3.2.2针刺治疗《黄帝内经》中已有关于针刺治疗卒中的记载，《灵枢·热病》曰：“偏枯，身偏不用而痛，言不变，志不乱，病在分腠之间，巨针取之，益其不足，损其有余，乃可复也。”[23]针刺可以抑制脑细胞凋亡，减少炎症因子，减轻自由基对脑组织的损伤，改善局部循环，促进侧支循环的重建。李常法[24]用通腑醒神活血组穴法治疗缺血性脑脑卒中40例，有效率达到92.5%。石学敏院士创立的”醒脑开窍”针刺法更是值得学习，有效率达到98.56%[25]。卒中患者针刺治疗时间越早疗效越好。目前大家已广泛认可针刺在脑卒中治疗方面的良好临床疗效。3.2.3推拿治疗推拿治疗可于脑卒中患者病情稳定后实施。可通过一指禅、按法、拿捏法、?法等多种手法推拿患者头面部、腰背部、患肢等。推拿可使患部肌张力减低，痉挛缓解，血液循环得到加快，改善身体功能。推拿多配合针灸治疗，共同达到通经活络的目的。叶兵[26]等认为寻经逆推足三阴经能祛痰化瘀、通阳气、降阴浊。黄建华[27]等于针灸推拿的基础上加用康复训练，治疗脑卒中后肩手综合征取得较好的疗效，有效率达97.5%。4.缺血性脑卒中的中西医结合治疗孙春喜，赵天成[28]所做对照研究，对照组静滴倍他司汀注射液、银杏叶注射液、胞磷胆碱注射液、乙酰谷酰胺注射液，口服阿司匹林肠溶片，后期加用电针。治疗组在此基础上加用通络活血汤。14天为一疗程，应用2个疗程。研究结果显示治疗组总有效率为88.57%，较对照组68.57%的有效率明显要高。5.总结缺血性脑卒中治疗的关键在于超急性期的治疗，6小时内进行支架术、机械取栓、动静脉溶栓治疗，可以取得非常显著的疗效。但相关资料表明，能在6医院接受治疗的患者不足5%，大多数缺血性脑卒中患者错失了最佳的治疗时机。随后的急性期治疗就显得尤为关键，急性期应用药物治疗可以尽可能的减少脑细胞损伤，促进神经功能恢复。两千多年的中医临床验证表明，中医在治疗缺血性脑卒中方面积累了宝贵的经验。近年来的多项研究亦表明，中医药治疗缺血性脑卒中具有一定的疗效。目前多主张对缺血性脑卒中进行中西医结合治疗，提高治愈率，降低致残率、致死率，降低患者病残程度，提高患者生活质量。预览时标签不可点