如何正确认识距骨缺血性坏死

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作者：张医院何为距骨缺血性坏死？年Diaz报道了首例距骨缺血性坏死。距骨缺血性坏死(avascularnecrosis，AVN)是由各种原因导致距骨血供中断，灌注不良，继而发生渐进性距骨变性、坏死、坍塌，最终出现严重疼痛和残疾。临床多以踝部疼痛、肿胀就诊，主诉行走活动受限，病程长短不一。距骨缺血性坏死会出现关节软骨退行性改变、易诱发距下或踝关节创伤性关节炎，导致肢体短缩、畸形，甚至会使踝关节功能丧失，对患者的健康及日常生活带来了极大困扰。距骨的解剖结构及供血情况？距骨是人体的第二大跗骨，是维持下肢站立及行走极为重要的骨质结构。距骨被胫骨、腓骨、跟骨和舟骨包绕，与周围邻骨形成7个关节面，其表面约70%覆盖有关节软骨。距骨分为距骨头、距骨颈和距骨体三个部分，距骨表面无肌肉、肌腱附着。距骨穹隆及距骨颈为主要的应力集中的区域，当遭受外界巨大暴力时距骨颈部最容易发生骨折。距骨的血液供应有限，主要来自胫后动脉、胫前动脉、腓动脉各个分支及其血管吻合，营养着距骨的相关区域。从距骨解剖特点来看，血液供应主要集中于距骨颈部、体部，而距骨外侧面及后突部位相对缺血。

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距骨缺血性坏死的病因？

距骨缺血性坏死原因分为原发性和继发性坏死。距骨缺血性坏死的病因包括创伤、皮质醇增多症、皮质类固醇激素的使用、人类免疫缺陷病毒感染、肾移植、酒精中毒或胰腺炎、放疗、多发性硬化、血管病变或特发性病因等。在众多病因中最常见的为创伤，75%的距骨缺血性坏死是由外伤引起的，特发性病因占10%，其余疾病导致的距骨缺血性坏死占15%。目前公认的距骨骨折后距骨坏死的分型为改良Hanwkins分型法，分为4型，I型：距骨颈无移位骨折，其坏死率为0%～13%；II型：最常见，距骨颈移位骨折，骨折后的坏死率为20%～50%；Ⅲ型：距骨颈移位骨折，伴有距下关节及胫距关节半脱位或全脱位，其坏死率为80%～%；IV型：距骨颈移位骨折，合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位，骨折后几乎%会出现距骨坏死。

上述图片来自参考文献（12），分别为大骨节病患者坏死距骨术前正位X线片图像；患者坏死距骨术前侧位X线片图像；患者踝关节融合术后正位X线片检查；患者踝关节融合术后侧位X线片检查

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距骨缺血性坏死的分期？

根据X线片检查，距骨缺血性坏死可以分为4期：1期，影像学检查正常；2期，囊性变和/或硬化性病变，距骨轮廓正常，无软骨下塌陷；3期，新月征，软骨下塌陷；4期，关节间隙变窄，继发胫骨囊肿，骨赘形成，关节炎改变。Hawkins征被认为是可以预测距骨血液灌注的指征，Hawkins征阳性是积极的预后指标。核磁共振检查是诊断早期距骨缺血性坏死可靠的影像学检查方法。近年来，有文章报道在核磁共振检查不明确时可以考虑进行骨扫描。

上述图片来自参考文献（1），分别为患者术前右足负重位正位X线片图像；患者术前右足负重位侧位X线片图像；患者右足距骨置换术后6个月正位X线片图像；患者右足距骨置换术后6个月侧位X线片图像

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距骨缺血性坏死的治疗方法？目前临床上对于距骨骨坏死的治疗主要包括两大类，即保守治疗和手术治疗。距骨骨坏死的非手术治疗效果有限，大多数患者最终需要手术治疗。保守治疗包括休息、制动、理疗、药疗以及高压氧治疗等。手术治疗方法分为保留关节和牺牲关节的手术方式，保留关节的手术方案包括髓芯减压、带血管蒂骨瓣移植术等；牺牲关节的手术方案包括胫距关节融合术、距骨切除后胫跟关节融合术、胫距跟关节融合术、距骨置换术以及全踝关节置换术等。一般遵循的原则是：保守治疗主要针对早期病例，但目前都主张以手术治疗为主；髓芯减压仅适用于早期的距骨缺血性坏死；带蒂骨瓣移植术主要针对早、中期病例；踝关节融合为严重距骨坏死的补救治疗措施；踝关节置换主要用于晚期距骨缺血性坏死。髓芯减压和带蒂骨瓣移植术的目的是重建恢复距骨血运，预防和延缓疾病的进展。自年以来，各种设计的距骨假体被应用于临床。近年来，随着3D打印技术不断发展，3D打印个性化距骨假体已在临床上得到应用，其治疗效果还需进一步观察研究。

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