腹腔镜辅助根治性全胃切除术后食管空肠吻合
2017-9-12 来源：本站原创 浏览次数：次本文由《中国医学前沿杂志（电子版）》授权发布
作者：马福海、王杰、刘志、何纪恩、解亦斌、郭春光、田艳涛
摘要
目的食管空肠吻合口漏是腹腔镜根治性全胃切除术后的严重并发症之一，影响患者的预后。本研究旨在探索有效的引流方法，以期缩短食管空肠吻合口漏的治愈时间。
方法总结分析中医院3例腹腔镜根治性全胃切除术后食管空肠吻合口漏患者的临床诊治过程。3例患者分别于腹腔镜根治性全胃切除术后第4、5、6天，根据引流液性状改变、上消化道造影、腹部CT及美兰试验明确诊断为食管空肠吻合口漏。在禁食禁水、胃肠减压、肠内外营养支持及抗感染治疗的基础上，按照“胆管T管引流”的理念和原则管理引流管。在引流通畅、患者无发热后，诊断吻合口漏满2周即可试行夹闭腹腔引流管，观察24～48小时，如患者无不适，则可进水、进食，并间断夹闭引流管，每3～5天退管1～50px，若未见引流量和性质明显变化，逐渐退管直至拔除引流管。
结果3例患者吻合口漏均治愈，拔除引流管后顺利出院。3例患者平均进食时间为诊断吻合口漏后20天（16～23天）；平均拔除引流管时间为诊断吻合口漏后28天（25～33天）；诊断吻合口漏后住院天数为30天（27～34天）。随访3～16个月，3例患者术后均无长期发热、腹胀、腹痛等不适。
结论在禁食禁水、对症支持治疗及抗感染治疗的基础上，通过“胆管T管引流”的方法进行有效的引流管管理，缩短了食管空肠吻合口漏的治愈时间。
关键词：腹腔镜根治性全胃切除术；食管空肠吻合口漏；诊治方法
腹腔镜胃癌根治术近年来在我国广泛开展。根据胃切除范围不同，腹腔镜胃癌根治术可分为腹腔镜远端胃切除术、腹腔镜全胃切除术、腹腔镜近端胃切除术及腹腔镜胃切除联合邻近脏器切除术等[1]。由于腹腔镜全胃切除术存在手术安全性、肿瘤根治性、患者长期生存等方面的担忧，尚未普及[2]。腹腔镜全胃切除术适用于弥漫型胃癌、胃近端和中部癌、胃远端癌侵犯胃体、胃多发癌、残胃癌以及SiewertⅡ、Ⅲ型食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaofesophagogastricjunctio，AEG）等。食管空肠吻合口漏是腹腔镜根治性全胃切除术后严重并发症之一，具有较高的病死率，导致术后住院天数延长，住院费用增加，生活质量下降，影响患者远期预后[3-5]。本研究分析中医院3例腹腔镜根治性全胃切除术后食管空肠吻合口漏患者的诊治情况，总结腹腔镜根治性全胃切除术后食管空肠吻合口漏保守治疗的经验、技巧与方法，以缩短食管空肠吻合口漏的治愈时间。
1、资料与方法
1.1、临床资料
回顾性分析中医院胰胃外科年1月至年12月3例腹腔镜根治性全胃切除术后食管空肠吻合口漏患者的临床资料。其中，女1例，男2例；年龄56～64岁；1例合并糖尿病和高血压，其余2例未合并基础疾病；术前美国麻醉医师协会（Americansocietyofanesthesiologists，ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；术前白蛋白42～48g/L，血红蛋白～g/L。3例患者均未行新辅助化疗。
1.2、手术方法
3例患者均行腹腔镜辅助全胃切除、空肠间置代胃术，完成胃游离、淋巴结清扫及十二指肠离断后，取屈氏韧带下方px空肠与食管下端行食管空肠端侧吻合，食管空肠吻合口下方px处与十二指肠断端行十二指肠空肠吻合，在食管空肠端侧吻合口上方px处与十二指肠空肠吻合口下方px处行空肠侧侧吻合，最后于食管空肠吻合口近端和十二指肠空肠吻合口远端行闭合术。术者采用改良反穿刺技术行食管空肠吻合，首先将一根丝线于中心杆尾端小孔穿过并打结固定，于食管胃结合交界上50px处将食管下段打开约50px切口，经此切口将抵钉座以头端朝近心端方向“自下而上”整体送入食管下段内，然后将抵钉座尾端连接的带针线于切口处“反向”牵出，以直线切割闭合器完成食管残端闭合，牵拉缝线将抵钉座中心杆内芯由食管前壁穿出并抽紧固定，将抵钉座带出并卡牢就位，完成吻合器对接和食管空肠吻合，所有吻合均采用器械完成。术中放置减压管1根、空肠营养管1根、腹腔引流管2根，腹腔镜引流管分别置于食管空肠吻合口和十二指肠空肠吻合口周围。
3例患者术中出血量分别为50、90、ml，手术时间分别为、、分钟，术中均未输血；术中清扫淋巴结个数分别为91、27、36个，阳性淋巴结个数分别为个1、2、1个。术后病理：1例为皮革胃，1例为胃多原发癌，1例为胃体癌。
1.3、吻合口漏的诊断
本研究中3例患者分别于术后第4、5、6天发现腹腔引流液由淡血性液体变为黄色浑浊液体；上消化道泛影葡胺造影可见造影剂外溢；口服美兰试剂可见腹腔引流液变蓝色，明确存在吻合口漏；腹部CT检查发现吻合口周围有局部积液，引流管位置良好。其中2例患者体温升高、心率加快、血白细胞和中性粒细胞比例增多；1例患者体温、血常规均正常；1例患者引流液细菌培养示产酸克雷伯杆菌；3例患者均未出现弥漫性腹膜炎体征和中毒性休克症状。
1.4、吻合口漏的治疗
确诊食管空肠吻合口漏后予禁食禁水、胃肠减压，予敏感抗生素抗感染、补液、补充白蛋白、通过术中留置的空肠营养管予肠内营养治疗。采用“胆管T管引流”方法管理引流管[6，7]。密切观察引流液颜色、性质及引流量。引流液逐渐变少、患者体温恢复正常后，2周后可夹闭引流管，观察24～48小时，如无不适，则可进水、进半流食，并间断夹闭引流管，每3～5天退管1～50px；若未见引流量和性质明显变化，逐渐退管直至拔除引流管。
2、结果
本研究3例患者经保守治疗后，吻合口漏均自愈，拔除引流管后顺利出院。患者平均进食时间为诊断吻合口漏后20天（16～23天）；平均拔除引流管时间为诊断吻合口漏后28天（25～33天）；诊断吻合口漏后平均住院天数为30天（27～34天）。随访3～16个月，3例患者术后均无长期发热、腹胀、腹痛等不适。
3、讨论
腹腔镜辅助根治性全胃切除术适用于弥漫型胃癌、胃近端和中部癌、胃远端癌侵犯胃体、胃多发癌、残胃癌等。AEG泛指发生于食管胃解剖交界线上下px范围的腺癌，大多数学者推荐对SiewertⅡ、Ⅲ型AEG患者行经食管裂孔的扩大全胃切除术[8]。随着手术技术水平的提高和各种手术器械的出现，腹腔镜胃癌手术的术后并发症已明显减少，但吻合口仍大大延长了患者的住院天数，严重影响其预后。
根据不同的消化道重建方式，全胃切除术常见的吻合口漏类型包括：食管空肠吻合口漏、空肠空肠吻合口漏以及十二指肠空肠吻合口漏等，其中以食管空肠吻合口漏较为常见，主要是因为食管缺乏浆膜层，肌层以纵行肌为主，吻合时易撕裂，且食管与胃和空肠组织的相容性较差，周围又缺乏可移动、包埋、封堵的活力组织，影响漏口愈合[9]。食管的血供呈阶段性，无知名动脉，且血管细小，交通支不发达，难以形成有效网络，影响组织愈合。吻合口漏的发生除与上述解剖生理因素相关外，还与手术技术因素和围术期因素密切相关[10]。手术技术因素不仅关系吻合口的闭合性，而且还关系吻合口的闭合强度，其中吻合技术具有关键作用。本研究采用改良的反穿刺法进行食管空肠吻合，该方法步骤简单，可以保证食管荷包的质量，能确保吻合口食管空肠对合良好，其缺点是吻合时有“钉子打钉子”现象，该吻合形成的2个“猫耳朵”可能是潜在的吻合口漏的高风险地带。此外，围术期因素关系吻合口愈合过程中的各种干扰因素，决定组织愈合能力的高低，包括全身因素和局部因素，全身因素包括年龄、术前一般情况、术前白蛋白水平、是否存在贫血、术前是否进行新辅助化疗等；局部因素包括肿瘤合并幽门梗阻、能量器械对周围的损伤、术后引流等[]。
本专业组已完成腹腔镜胃癌手术余台，并将腹腔镜技术用于残胃癌的根治中，同时也在国内较早开展了全腹腔镜胃癌根治术，术后吻合口漏发生率相对较低。年1月至年12月，仅3例患者发生食管空肠吻合口漏，发生率约为3%，与文献报道相似[4，5，12，13]。目前认为，吻合口漏首选的治疗方式是保守治疗[14]，而有效的引流是保守治疗的关键之一，吻合口漏发生后，漏口部肠液外溢，如在早期未能将漏出的肠液引流出腹腔，可致肠液侵蚀漏周组织或在腹腔内聚集、扩散，形成弥漫性腹膜炎、腹腔脓肿等。
总结本研究3例根治性全胃切除术后食管空肠吻合口漏的保守诊治经验如下：
（1）早期诊断是处理吻合口漏的关键：术中准确放置腹腔引流管于吻合口周围，术后严密观察引流液性质，如怀疑为吻合口漏，可尽早行美兰试验或上消化道泛影葡胺造影明确是否存在吻合口漏。
（2）腹腔引流管的管理是术后吻合口漏保守治疗的核心：①确保引流管通畅：美兰试验不但能够明确诊断吻合口漏的存在，同时也可证实引流管是否通畅；上消化道造影可明确吻合口漏的位置；笔者认为腹部CT是必要的检查手段，可判断引流管位置和吻合口周围积液情况。②保持引流管通畅：引流管将大量渗出物、炎性坏死物质、肠内容物引出，使感染得到有效控制，促进新鲜肉芽组织生成，加快吻合口漏的愈合和窦道形成；应密切观察引流液颜色、性质及引流量。③以“胆管T管引流”的管理方法和理念管理引流管：待引流液减少后，2周后可间断夹闭引流管，引流管放置2周左右，引流管周围组织包裹机化渐致密，形成包裹性管状组织，即窦道，能更好地将漏出物包裹住，使腹腔感染局限化，局部肠液无渗出。必要时可再次造影，评估漏口大小和窦道形成情况，可逐步退管，退管过程应缓慢，一般每3～5天退出1～50px。④掌握拔管时机：逐步退管后，引流量减少，患者正常进食、体温正常，引流液中未见异常物质，可拔除引流管。
（3）对症支持治疗和抗感染治疗是吻合口漏治疗的基础：术后先采用肠外营养支持，除能保证营养的供给和液体的容积外，还可减少胆汁、胰液、胃肠液的分泌量；术中常规留置空肠营养管，尽早利用空肠营养管行肠内营养，提供营养支持，由于肠内营养物质直接进入空肠，营养底物刺激空肠黏膜细胞分泌的因子，可抑制胆、胰、胃液分泌，因此，空肠肠内营养不但不增加胆汁胰液、胃液的分泌量，反而可减少胆汁胰液、胃液的分泌量，促进吻合口漏的愈合[15，16]。纠正贫血和低蛋白血症、预防电解质酸碱平衡紊乱、合理使用抗生素是治疗的基础。
4、结论
上消化道造影、美兰试验及腹部CT可早期明确食管空肠吻合口漏的存在。在禁食禁水、补液、营养支持及抗感染治疗的基础上，引流管的管理是吻合口漏保守治疗的核心。本研究探索地按照“胆管T管引流”的管理方法和理念对吻合口漏的治疗初步取得了良好的效果，提高了吻合口漏的治愈率，缩短了住院天数。如何在保证根治的前提下尽量减少腹腔镜胃癌手术吻合口漏的发生以及合理的吻合口漏的治疗需要更多的研究证实。
作者：马福海1，王杰1，刘志2，何纪恩3，解亦斌1，郭春光1，田艳涛1（1．国家癌症中心/中国医学科学院，北医院胰胃外科，北京021；2．医院普通外科，河北保定；3．医院肿瘤外科，陕西宝鸡728）
基金项目：北京市科技计划项目（Z161000145）；吴阶平医学基金会临床科研专项资助基金项目（.6.）；北京中医药科技发展资金项目（JJ-63）
通讯作者：郭春光E-mail：dr_guocg
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