1文读懂肠系膜缺血

1文读懂肠系膜缺血

肠系膜缺血是一类由于血流灌注不足没法满足内脏器官代谢需求的疾病，缺血的严重程度和累及器官的类型主要取决于受累血管和侧支循环的范围。虽然肠系膜缺血的医治技术已获得突飞猛进的发展，但影响患者预后最重要的因素一直是诊断和医治的速度。

肠系膜缺血是腹痛的少见病因，每例住院患者中病发不到1例，但误诊漏诊及延误诊治将致使灾难性并发症的产生，这类患者死亡率高达60%～80%。来自美国克利夫兰医学中心的Clair教授在近期的NEJM杂志上发表了一篇有关肠系膜缺血的病理生理特点、诊断及医治的文献综述。让我们一起提高一下对这类疾病的理解与认识。

肠系膜缺血的分型

动脉闭塞是肠系膜缺血最常见的病因，分为急性肠系膜缺血（AMI）和慢性肠系膜缺血（CMI）。AMI属于外科急症，其中40%～50%的患者为血栓栓塞（见图1），20%～35%的患者为动脉狭窄的基础上产生急性血栓形成，而夹层及动脉炎的患者不到5%。

图1急性肠系膜上动脉栓塞的CTA表现。图A：肠系膜上动脉内可见长段血栓栓塞（箭头示）；图B：肠系膜上动脉完全阻塞（箭头示），同时可见小肠明显扩大

90%以上的CMI患者与累及动脉开口处的动脉粥样硬化病变进展有关，医治重点在于及时进行选择性血运重建，以避免该类患者进展为AMI而致使严重并发症乃至死亡（见图2）。

图2慢性肠系膜缺血的影象学表现。图A：双功彩超及彩色多普勒显示肠系膜上动脉开口处完全闭塞；图B：闭塞段远端的肠系膜上动脉血流恢复；图C：肠系膜上动脉开口处闭塞（箭头示），远端血流恢复。该患者可见严重的动脉粥样硬化病变，主动脉及内脏动脉钙化非常明显，同时可见既往放置的腹腔干血管支架；图D：肠系膜上动脉闭塞处放置一个球扩式支架，肠系膜上动脉及其远端分支可见顺行血流灌注

肠系膜上静脉血栓形成（MVT）约占肠系膜缺血患者的5%～15%，MVT常致使静脉回流受阻、内脏器官水肿和腹痛。MVT病因包括原发性或特发性血栓形成，但90%的病例与易栓症、创伤、局部炎症反应（如胰腺炎、憩室炎、胆道炎症及感染）有关。患者通常对抗凝医治联合其他局部或全身医治非常有效，仅少数危重患者和病情进展恶化的患者需手术医治。

肠系膜血管属于高阻力血管床，血管痉挛可致使局部血流灌注受损，这类缺血类型称之为非动脉闭塞性肠系膜缺血（NOMI）。由于对NOMI认识水平的提高和辅助医治措施的改良，NOMI的发病率正逐步下降，但仍占肠系膜缺血患者的5%～15%。

OMI常与心脏手术术后心功能不全和低流量灌注状态有关，其他病因还包括血容量不足和心力衰竭，血液透析患者中NOMI的发病率也逐步增高。熟习该类疾病的病因非常重要，否则将进一步加重器官血流灌注不足及肠系膜缺血。

肠系膜缺血的病理生理

1.解剖学基础

肠系膜血供主要包括3根重要血管：腹腔干、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉，这三根血供通过内脏血管和非内脏血管构建起丰富的侧支循环。即便某一重要血管产生闭塞，这些侧支循环可以发挥代偿作用，不会引发器官灌注不良等灾难性并发症。

AMI通常为单一重要血管产生急性闭塞，致使该血管及其侧支循环的血流量锐减，从而引发严重缺血，其中肠系膜上动脉的表现最为典型。相反，CMI可以随时间推移建立起充分的侧支循环，常常在两根及以上的重要血管产生闭塞时才表现出临床症状。

2.病因

常见病因包括动脉粥样硬化、动脉栓塞、动脉夹层、血栓形成、血管炎、MVT、心输出量下降、影响肠道血管的炎症及其他病变（胰腺炎、消化道溃疡穿孔、肿瘤等）。这些病因致使肠系膜血管的血流量下降乃至完全闭塞，从而致使供给内脏器官的血氧水平不足以满足代谢需求。

肠系膜血管最早出现的反应是血管舒张，但随着缺血时间的延长，肠系膜血管将出现血管收缩状态，这1现象乃至在肠系膜血供恢复正常后仍延续存在。初期的损伤主要影响肠壁的粘膜及粘膜下层，对阻挠肠道菌群移位产生的保护机制造成潜伏破坏。这一系列变化将致使全身炎症反应的激活，终究加重血管痉挛及局部缺血，致使更严重的肠壁损伤。如未经医治，这类病理伤害将进展为肠壁的全层损伤，致使肠坏死乃至死亡。

临床表现及病情评估

1.病史及体检

尽早发现支持患者存在肠系膜缺血的病史及体检细节对初期诊断、初期医治尤其重要。与其他血管疾病不同，70%以上的肠系膜缺血患者为女性。临床医生需特别注意患者病史及体检结果中，是不是存在外周血管疾病、冠心病、脑血管疾病、肾血管疾病等其他部位动脉粥样硬化及血管病变。由于肠系膜缺血患者常常存在内科合并症并致使血运重建方式选择受限，临床医生需仔细评估患者的心肺功能情况，并给予相应的医治及干预。

I的临床表现

AMI患者最初的典型临床表现为「腹痛的严重程度与体征极不符合」。少数患者查体可闻及上腹部血管杂音。部份患者由于肠壁全层损伤引发腹膜刺激征，腹部查体可存在压痛。对急性起病的腹痛患者，尤其是存在房颤病史及近期心肌梗死的患者，评估其是不是存在动脉粥样硬化疾病和潜伏的栓子来源至关重要。患者可伴随精神状态改变，因此对病史及症状的描写常常不清，老年患者尤其明显。

鉴别患者的病变血管是动脉还是静脉其实不容易，但MVT的腹痛特点常常不像急性肠系膜动脉闭塞那样急骤。MVT的危险因素包括深静脉血栓形成、肿瘤、慢性肝病、门静脉血栓形成、近期腹部手术、炎症性疾病、易栓症等。

I的临床表现

CMI患者的症状包括腹痛、餐后疼痛、恶心呕吐、早饱、腹泻、便秘、体重减轻等。需注意询问腹痛特点是不是与进食相干，腹痛常常产生在进食后30～60min。限制饮食通常可以改良腹痛程度，因此患者可伴随体重减轻乃至进食恐惧。餐后腹痛也可由其他疾病引发，需与胆道疾病、消化性溃疡、胰腺炎、憩室炎、肠易激综合征、胃食管反流病、胃瘫等鉴别。

CMI患者在确诊前常常经历大量的消化道内镜检查，乃至接受胆囊切除术等手术医治，但检查及病理结果常常为阴性。一个重要的鉴别点在于，CMI常常伴随体重减轻而其他疾病很少存在该症状。由于CMI通常为高龄患者且存在吸烟病史，临床医生常常优先斟酌肿瘤的诊断并进行筛查，因此延误CMI的诊断。因此，对存在体重减轻、饮食习惯改变、合并其他血管病变的老年女性患者，应重视CMI的可能性并优先给予相应检查。

4.实验室检查

AMI经常使用的实验室检查包括血常规、电解质、酸碱度和感染指标。多数患者因脱水及摄取减少存在酸中毒，但乳酸酸中毒常常提示患者已存在节段性的肠管重度缺血和不可逆的肠管损伤。临床诊断中没必要等到出现血清乳酸水平改变再行进一步检查，在AMI患者出现乳酸酸中毒之前即应开始干预医治，以挽救其他节段的肠管免于发展为肠壁全层损伤。白细胞计数增加伴核左移意味着产生肠壁全层损伤或缺血致使肠道菌群移位。

血清标记物对AMI的初期诊断价值有限，目前多处于研究阶段，还没有临床运用的AMI诊断标记物。白蛋白、转甲状腺素蛋白、转铁蛋白、C反应蛋白等反应营养状态的指标可用于评价CMI患者血运重建术前营养不良的程度。

影象学诊断

1.超声

双功彩超对肠系膜血管疾病的诊断具有较高的可靠性及重复性，敏感性和特异性可达85%～90%。双功彩超价格低廉，对内脏血管近端病变的评估十分有效，但对远端病变的诊断价值有限。超声的诊断价值依赖于操作者的技术水平。肥胖、肠胀气、血管钙化严重的患者很难收集超声图象。由于遭到检查时长及腹压要求的限制，AMI患者没法通过超声进行充分评估，因此超声多用于CMI患者的评估和血运重建的术后随访。

A及MRA

CTA诊断的准确率可达95%～%，是内脏动脉缺血疾病影象学诊断的推荐方法。CTA可快速取得血管开口位置及长度、狭窄或闭塞的病变范围和分支血管情况等影象学信息，是血运重建术前重要的评估手段。

另外，CTA还有助于肯定栓子来源、腹腔其他脏器病理改变及异常表现，如肠壁缺少强化、肠壁增厚、肠系膜血管血流减少并塌陷、肠壁内气肿、腹腔游离气体、门静脉积气等。CTA诊断MVT的敏感性不如动脉疾病，但采取双期成像技术可对静脉血流进行视察。

MRA可以提供内脏动脉血流信息，并避免X线辐射及CTA造影剂相干并发症的病发风险。但是MRA检查时间长，分辨率不高，且容易高估病变血管的狭窄程度。虽然MRA检查技术有所提高，但CTA当前仍为AMI患者的首选检查方式。

3.内镜检查

内镜常用于胃、近端小肠、结肠、直肠的炎症及缺血病变的诊断。由于内镜没法进入大部分小肠，因此内镜对诊断肠系膜缺血疾病的价值有限。内镜检查诊断缺血晚期改变（包括肠坏死）十分敏感，但对轻度缺血病变的诊断则缺少敏感性及特异性。

4.导管造影

导管造影曾是诊断肠系膜缺血疾病的标准方法，现在多作为基础医治的一部分。血运重建的患者可采用选择性肠系膜血管造影，恢复肠系膜血供的方法包括单用或联合置管溶栓术、动脉成形术、支架置入术和经动脉给予扩血管药物等。在剖腹探查术前，可通过导管造影明确诊断。

基础医治

1.液体管理

基础医治的重要措施是根据病情需要运用等张晶体液和血制品进行液体复苏。需连续监测患者的血浆酸碱水平及电解质情况，并初期使用有创血流动力学监测。这些措施对AMI患者尤其重要，肠坏死后常致使严重的代谢性酸中毒和高钾血症，从而引发机体迅速产生失代偿，引发全身炎症反应和脓毒症。

血流动力学不稳定的患者需注意调剂患者的补液量，避免液体负荷太重，血管升压药物仅仅作为最后的医治手段。患者的液体容量需求可能非常高，尤其是血管重建手术以后患者存在严重的毛细血管渗漏。术后第一个24小时内，患者的晶体液需求可多达10～20升。

2.药物医治

AMI患者和CMI急性加重的患者应尽早开始肝素抗凝医治。血管舒张药物在医治中非常重要，尤其是经血运重建但血管痉挛仍延续存在的AMI患者。AMI患者肠道细菌负荷增高所引发的炎症反应可以致使肠粘膜通透性增加，从而增加了肠道菌群移位及脓毒血症的风险。

虽然抗生素可致使肠道菌群改变及细菌耐药，但运用抗生素可改良危重症患者的预后。AMI患者的感染风险通常高于运用抗生素的风险，因此AMI医治初期即应启用广谱抗生素。

AMI患者应当禁食以避免加重肠道缺血。相反，CMI患者应鼓励肠内营养（只要不引发腹痛）或给予肠外营养，通过舒张肠黏膜血管以改良肠道血流灌注，同时提高患者的免疫力及营养水平。

手术医治

I的医治

理论上，腔内手术比开放手术能够更快恢复肠道血供，预防肠系膜缺血进展为肠坏死。虽然腔内手术目前更加经常使用，接受腔内手术的患者比例已由年的12%升至年的30%，但当前临床对比研究结果尚不足以说明何种手术方式医治AMI效果更优（见表1）。

表1急性肠系膜缺血的医治预后

当前最大型的系统综述结果显示，在70例接受腔内手术的AMI患者中，技术成功率可达87%，住院期间腔内手术的死亡率远低于开放手术（36%：50%），但接受开放手术的患者常常内脏缺血更加严重。腔内手术更适用于缺血不严重的患者和合并症较严重、接受开放手术并发症及死亡风险较高的患者。

肠系膜血管产生急性闭塞时，可在快速恢复肠道血供的医治基础上联用腔内手术，最常见的方式为机械血栓清除术或动脉成形术+支架置入术。对还没有产生腹膜炎的患者，溶栓是安全有效的辅助医治措施，在恢复闭塞的肠系膜上动脉分支血供方面尤其有效。这些医治措施均适用于急性动脉栓塞或血栓形成的患者。

虽然采取腔内手术医治AMI时没法直接评估肠管活力，但研究显示31%的腔内手术患者无需行剖腹探查。对仅行腔内手术的AMI患者，术后需密切

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