西医综合复习消化系统四

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月牙 　　一、病因和发病机制 　　肠结核多由人型结核杆菌引起，约占90%以上。患者多有开放性肺结核或喉结核，因经常吞下含结核杆菌的痰液，可引起本病。

　　结核杆菌侵犯肠道主要是经口感染，多在回盲部引起结核病变，这可能和下列因素有关：　　①含结核杆菌的肠内容物在回盲部停留较久

　　②回盲部有丰富的淋巴组织，而结核杆菌容易侵犯淋巴组织，

　　③结核病的发病是人体和结核杆菌相互作用的结果。　

　　

　二、病理改变 　　肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空回肠、横结肠、降结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠、胃和食管。 　　（一）溃疡型肠结核　肠壁的集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡呈充血、水肿等渗出性病变，进一步发展为干酪样坏死，随后形成溃疡，常围绕肠周径扩展，呈带状，其长径与肠长轴垂直，其边缘不规则，深浅不一，有时可深达肌层或浆膜层，并累及周围腹膜或邻近肠系膜淋巴结。溃疡边缘与基底多有闭塞性动脉内膜炎，故引起出血的机会较少。在慢性发展过程中，病变肠曲和附近肠外组织紧密粘莲，所以溃疡一般不发生急性穿孔。晚期患者常有慢性穿孔，形成腹腔内包裹性脓肿或肠瘘。在病变修复过程中，大量纤维组织增生和瘢痕形成，使肠段收缩变形，回肠与盲肠失去正常的解剖关系，或有结缔组织所致肠管环形狭窄。 　　（二）增生型肠结核病变多局限在盲肠，有时可累及升结肠近段或回肠束段，有大量结核肉芽肿和纤维组织增生，使肠壁有局限性增厚与变硬。往往可见瘤样肿块突入肠腔，使肠腔变窄，引起梗阻。

　　三、临床表现 　　本病一般见于青壮年，女性略多于男性。起病缓慢，病程较长。典型的临床表现可归纳如下： 　　（一）腹痛：多位于右下腹，适在肠结核好发部位回盲部。可有上腹或脐周疼痛，系回盲部病变引起的牵涉痛，经仔细检查可发现右下腹压痛点。疼痛性质一般为隐痛或钝痛。有时在进餐时诱发，由于回盲部病变使胃回肠反射或胃结肠反射亢进，进食促使病变肠曲痉挛或蠕动加强，从而出现腹痛与排便，便后即有不同程度缓解。增生型肠结核或并发肠梗阻，有腹绞痛，常位于右下腹或脐周，伴有腹胀、肠鸣音亢进、肠型与蠕动波。 　　 　　（二）腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要临床表现之一。每日排便2～4次不等，粪便呈糊状，不含粘液或脓血，不伴有里急后重。在病变严重、范围广泛的患者，腹泻次数增多，甚至每日达l0余次，有时粪便中含少量粘液、脓液，但便血极少见。此外，可间有便秘，大便呈羊粪状，隔数日再有腹泻，腹泻与便秘交替在过去常被强调是本病的临床特征，实际上是胃肠功能紊乱的一种表现，也可见于其他肠道器质性病变或肠易激综合征。 　　在增生型肠结核多以便秘为主要表现。 　　（三）腹部肿块：主要见于增生型肠结核。溃疡型肠结核合并有局限性腹膜炎，或与周围组织粘连，也可出现腹部肿块。肿块常位于右下腹，一般比较固定，中等质地，伴有轻度或中度压痛。 　　（四）全身症状和肠外结核的表现：溃疡型肠结核常有结核毒血症，表现为午后低热、不规则热、弛张热或稽留热，伴有盗汗。患

　　此外，可同时有肠外结核，特别是活动性肺结核的临床表现。增生型肠结核病程较长，全身情况一般较好，无发热或有时低热，多不伴有活动性肺结核或其他肠外结核证据。并发症见于晚期病人，常有肠梗阻，亦可有肠穿孔，肠出血较少见。可因合并结核性腹膜炎而出现其相关并发症。

　　四、实验室和其他检查　

（一）常规检查溃疡型肠结核可有中度贫血，在无并发症的病人白细胞计数一般正常。红细胞沉降率多明显加速，可作为随访中估计结核病活动程度的指标之一。结核菌素试验呈强阳性者对本病的诊断有帮助。溃疡型肠结核的粪便多为糊样，一般不混有粘液脓血。显微镜下可见少量脓细胞与红细胞。粪便浓缩找结核杆菌有时获得阳性结果，但同时必须进行痰液浓缩找结核杆菌，只有痰菌阴性者，粪便阳性才有意义。 　　（二）x线检查x线胃肠钡餐造影或钡剂灌肠检查对肠结核的诊断具有重要意义。在增生性肠结核，可见充盈缺损。对有并发肠梗阻者，钡餐可加重病情，最好进行钡剂灌肠，对病变累及结肠的患者加用钡剂灌肠检查，常可更满意地显示结肠器质性病变。 　　在溃疡性肠结核，钡剂于病变肠段呈现激惹征象，排空很快，充盈不佳，而在病变的上、下肠段则钡剂充盈良好，称为x线钡影跳跃征象（stierlinsign）。回肠末段可见钡剂积滞。病变肠段如能充盈，显示粘膜皱襞粗乱、肠壁边缘不规则，有时呈锯齿状。也可见肠腔变窄、肠段缩短变形、回肠盲肠正常角度丧失等。 　　 　　（三）结肠镜检查重点在观察升结肠、回盲瓣、盲肠以至回肠末段病变，明确溃疡或肉芽肿的性质与范围，并可作活组织检查，可找到干酪性上皮样肉芽肿，这对本病的诊断有极其重要价值。

　　 　　

五、诊断 　　可根据下列要点进行诊断： 　　①青壮年患者有肠外结核，主要是肺结核； 　　②临床表现主要为腹泻、腹痛、发热、盗汗等； 　　③有右下腹压痛、肿块或原因不明的肠梗阻； 　　④胃肠x线钡餐检查发现回盲部有激惹、钡剂充盈缺损或肠腔狭窄等征象。

六、鉴别诊断

不难

七、治疗 　　肠结核的治疗目的是消除症状、改善全身情况、促使病灶愈合及防止并发症。早期病变是可逆的，因此强调早期治疗；如果病程已至后期，即使给予合理、规范的抗结核药物治疗，也难以完全避免并发症的发生。

　　　

　第二节　结核性腹膜炎

　　结核性腹膜炎是结核杆菌引起的慢性、弥漫性腹膜感染。本病常合并有肠系膜淋巴结结核、胃肠道结核、女性盆腔结核等，统称为腹部结核病。 　　结核性腹膜炎可见于任何年龄，以青壮年最多见，多数在40岁以下，以女性为多，男女之比约为l：1.8。早期或轻型患者表现不典型，可被忽视与漏诊。 　　 　　一、病因和发病机制 　　 　　感染途径以腹腔内的结核病灶直接蔓延为主，肠系膜淋巴结结核、肠结核、输卵管结核等是常见的原发病灶。有时，腹腔内干酪样坏死病灶溃破，可引起急性弥漫性腹膜炎。少数病例可由血行播散引起，常伴有结核性多浆膜炎、粟粒型结核、结核性脑膜炎或活动性关节、骨、睾丸结核等。 　　 　　二、病理改变 　　根据本病的病理特点，可分为粘连、渗出、干酪三型，以粘连型最为多见，渗出型次之，干酪型最少。本病发展的过程中，上述二种或三种类型的病变往往并存，称为混合型。（一）粘连型 　　　

（二）渗出型　（三）干酪型

　　 　　　

三、临床表现 　　临床表现可以归纳如下：（一）全身症状　结核病毒血症常见

（二）腹痛 　　　

（三）腹部触诊腹部压痛一般轻微；少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。一般认为腹壁柔韧感是结核性腹膜炎的临床特征。应该指出，腹壁柔韧感系腹膜遭受轻度刺激或有慢性炎症的一种表现，因此除见于本病的各型病人外，有血腹或腹膜癌病的患者也可出现这一体征，故可仅凭腹壁柔韧感来诊断结核性腹膜炎。（四）腹水　

　（五）腹部肿块：多见于粘连型或干酪型，常位于脐周，也可见于其他部位。肿块多由增厚的大网膜、肿大的肠系膜淋巴结、粘连成团的肠曲或干酪样坏死脓性物积聚而成，其特点如下：大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，不易推动，多有压痛，容易误诊为肿瘤或肿大的腹部脏器。 　　四、实验室和其他检查 　　

（一）腹水检查：B型超声显像检查对少量腹水的发现有价值。结核性腹膜炎腹水检查的目的是确定腹水常规性质。腹水为草黄色渗出液，静置后有凝块，少数为淡血色，偶见乳糜性，比重一般超过l.，蛋白质含量在30g／L以上，粘蛋白定性试验（Rivalta试验）阳性，白细胞计数超出0.5×／L，以淋巴细胞为主。

　五、治疗.有血行播散或严重结核毒性症状者，在用抗结核化学药物治疗的同时，可加用肾上腺糖皮质激素短期治疗。

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