漫谈ldquo肠梗塞rdquo

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漫谈“肠梗塞”

人们通常对脑梗塞或心肌梗塞了解较多，因为经常性的闻及一些处于过劳状态下的企业家、医务人员或政府官员等，在没有任何先兆的情况下出现偏瘫失语或猝死，死后被诊断为脑梗塞或心肌梗塞是其发病致死的直接凶手，但我们对体内一些其他器官发生的梗塞性病变却知之甚少，如肺梗塞和肠梗塞等，但其凶险程度一点也不亚于前几者，甚至从某种程度上来讲，是有过之而无不及，下面我们就肠梗塞做一简要讲解，以饲读者。

何谓“肠梗塞”？

答：是由于肠系膜上动脉血栓形成或栓子脱落栓塞肠系膜上动脉导致的急性或慢性肠道供血不足，急性者导致广泛而严重的肠坏死，慢性者表现为反复腹痛消化不良等肠道供血不足症状。

哪些是“急性肠梗塞”的高危人群？

答：风湿性心脏病、心肌梗塞，尤其是常年房颤的患者，其腹壁血栓容易脱落；血管源性的包括动脉粥样硬化斑块或动脉瘤附壁血栓脱落；行各种血管腔内超声操作时致栓子脱落。上述人群为发生肠梗塞的风险人群，这些患者多有肠系膜上动脉狭窄的基础。

急性肠梗塞的临床特点有哪些？

答：一般都为急性肠系膜动脉低灌注，导致的肠管缺血症状

早期：症状和体征不典型。

进展期：严重的持续性腹痛，阵发性加剧，一般表现为以下三联征：1老年患者，存在房颤等高危因素2难以忍受的严重腹痛，但却不具有和腹痛程度相称的腹部体征3胃肠道过度排空，肠鸣音亢进。

晚期：腹痛仍然剧烈，伴腹胀，因出现肠管坏死，出现明显的腹膜炎体征，如压痛、反跳痛、肌紧张和肠麻痹。很快出现心动过速、低血压、酸中毒和顽固性低钾等电解质紊乱的感染性休克和脓毒血症表现。

慢性肠梗塞的临床特点有哪些？

答：主要是由于肠系膜动脉慢性供血不足的表现

1已知存在外周动脉病变，伴或不伴明确诊断的慢性肠系膜动脉供血不足

2症状包括慢性的进餐后腹痛、厌食和日益的消瘦。

如何来诊断？

答：一般有经验的临床外科医生结合症状、体征和病史等能做出可能性判断，明确诊断需要性肠系膜上动脉造影或上系膜上动脉CTA。但前者仅仅适用于没有腹膜炎体征的患者，一旦出现反跳痛和肌紧张等腹膜炎体征，此时血管造影为禁忌症。肠系膜上动脉血栓形成一般多表现为整个肠系膜上动脉不显影，肠系膜上动脉栓塞多表现为主干远侧分支的显影中断。

如何治疗？

答：

1介入治疗：适用于早期，发病在6小时以内，可采用球囊扩张或插管溶栓等治疗。

2手术治疗：一旦出现腹膜炎症状，必须手术治疗。根据术中探查情况决定方式，具体的原则和依据如下：根据损伤控制原则，尽早移除坏死肠段；原则上先行肠系膜上动脉探查，然后明确肠管的坏死范围；根据腹腔的污染情况决定是否行肠系膜上动脉搭桥或肠系膜上动脉成形或球囊扩张手术；结合肠管的颜色、动脉的搏动、肠管的张力和蠕动、肠系膜血管根部普鲁卡因封闭等来判断肠管的活力；尽可能保留小肠管原则。

3如果没有足够的肠管保留，可将可疑肠管先行保留18-36小时候再行剖腹探查。

4术后需要低分子肝素抗凝，丹参、低分子右旋糖酐等改善微循环，前列地尔解除微血管痉挛等全身治疗，广谱抗感染，胃肠外静脉高营养。

急性肠系膜上动脉栓塞的死亡率非常高，高达75%-80%。故无论是患者和临床医师必须提高警惕，做到早期诊断，方能提高救治率，否则，即使手术治疗，或许也是徒劳，或许即使生存，也存在短肠综合征（需要长期的胃肠外营养）等并发症，生存质量极差。如何做到早期诊断，必须要分别送给患者和医生一些建议。

送给医生的建议：

1对存在慢性消化不良、进餐后腹痛、进行性消瘦等肠道非特异性症状的患者，不应满足于消化不良或已经除外肿瘤的诊断，要考虑本病的可能性。

2随着饮食的西化，糖尿病、动脉粥样硬化等导致的血管病变的不断增加，需要强化提高对本病的警惕性，宁可轻微过度检查，也不应漏诊本病。

3对急诊患者存在上述三联征，或伴有便血患者，更应考虑本病。

4即使不行肠系膜上动脉造影或CTA检查，也应对疑诊病人及时行腹部CT平扫。

5不能用其他原因解释的进行性白细胞和中性粒细胞升高。

送给患者的建议：

1对于存在房颤等心血管疾病的情况下，必须常规行阿司匹林抗凝治疗；

2伴随外周血管病变的患者，当合并有消化不良等症状时，多次就诊无效，需要行肠系膜血管检查，除外慢性肠系膜上动脉供血不足。

3即使没有明确诊断血管病变，当存在餐后腹痛、体重减轻和排便习惯改变时，也要高度警惕本病的可能，尤其是经过内科保守治疗无效或反复时的中老年病人。

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