娄绍昆漫谈伤寒论中的ldquo

五、人的观念会无形地束缚着人的观察与阅读

中医界人士常说：“一家有一家伤寒，一人有一人仲景”。说明对仲景与《伤寒论》的理解没有定论。也反映出仲景的原意难以捉摸，一直处于被误读之中。我一开始学习经方就看到这两句话，也一直在琢磨其中的含义。后来经过多年的阅读与思考，慢慢地体悟到这两句话中的奥秘。原来它在叙说着一个重要的道理：“人的观念会无形地束缚着人的观察与阅读”。

1、阅读原文虽然艰苦辛劳，但可以了解到张仲景本人思想形成的整个过程，可以窥视到张仲景本人临证时的思维活动的蛛丝马迹。比仅仅见到已经整理好的结论，不知道有意思多少倍，有用多少倍。因为用这些已经整理好的结论来说明临床现象，往往没有触及到临床现象的复杂性和多变性。汤本求真深有体会地说：“研究伤寒论者，能自幼而壮而老，造次颠沛，登堂入室。犹如身在当时，亲受训诲，自然而然术精技熟，遇病处方操纵自如”。他对《伤寒论》的阅读体会可为入细入微，告诉我们无经验基础的阅读与有经验基础的阅读之间，临床经验不足的阅读与临床经验日臻丰富的阅读之间存在着巨大区别。他体会到医生如果自幼而壮而老地研究伤寒论，不仅有益于我们的过去及今天，而且还影响到我们明天将可能如何发展。众所周知，可能性总是高于现实性。

2、陆士谔提出要以仲景的眼光去读《伤寒论》，要以仲景的立场去运用《伤寒论》。这是一种非常有创意的观点，比阿尔杜塞在《保卫马克思》中提出的以马克思的哲学思想来阅读马克思的资本论的观点要早几十年。陆士谔的提法使人们找到了阅读《伤寒论》的钥匙。

陆士谔是民国时上海的四大名医之一，他精于医,负文名,著有《医学指南》《加评温病条辨》《国医新话》《士谔医话》《医学指南》等医书十余种,《清史》《剑侠》等小说百余种,如此多产,可谓著作等身了。陆士谔32岁(年、清宣统二年)写下的代表作《新中国》,书中预言年“万国博览会”在上海浦东举行,为了方便市民前往参观,在上海滩建成了浦东大铁桥和越江隧道,还造了地铁。真是令人不可思议。

3、法国著名哲学家阿尔杜塞（—）“症候阅读法”就是论叙了与陆士谔提出的同一个命题。阿尔都塞哲学中出彩的观点应该是源生于拉康的症候阅读法。他要求在阅读中穿透有形文字,读出空白读出失语,从而真正把握作者写作文本的深层理论问题式。他认为这样的阅读才能揭示文本的“理论框架”。所谓“理论框架”，就是使一种理论以特定方式提出问题，而排除另一些问题被提出的那个潜在的整体结构。因此，在阅读包括理论著作时，就不能仅仅通过对其白纸黑字作文字上的直接阅读，而必须把它同构成作为文本必要补充的、深藏在文本之中的无意识的理论框架的许多症候联系起来阅读。只有这样，才能发现一种学说的理论框架。阿尔杜塞的观点尽管还有很多不尽人意之处，但在许多问题上有其非常深刻的地方。他论叙的“人的观念会无形地束缚着人的观察与阅读”这一观点，使人茅塞顿开。

4、看病就象看书，同一本书对于每一个读者，其阅读后的效果是不一样。就象鲁迅说的，对同一本《红楼梦》，“就因读者的眼光而有种种：经学家看见《易》，道学家看见淫，才子看见缠绵，革命家看见排满，流言家看见宫闱秘事”。

不同医学观点的中医生，面对同一个病人症状与体征，他们四诊所得的材料会是一样的吗？没有经过“方证辨证”基本训练的医生，是有眼不识方证的。就象没有经过X光培训的医生去看X光片子一样，是无法看出什么答案的。

医生看病也不例外，总是观念先行。同一个病人的相同的症状、体征、脉象、舌象、腹证，不同医学观点的医生，将会得出截然不同的结论。人们的判断系统是在某种思想观念指导下工作的，观念错了，纵然无数不容置疑的事实摆在面前，他也会对之视而不见、听而不闻、孰视无睹的。

陆医院院长徐仲才的弟子,他介绍说,徐仲才的父亲徐小圃曾是上海地区的温病派儿科名医,徐仲才的哥哥徐伯远年轻时患伤寒重症,时当夏季，徐小圃先生自为诊治，患儿却几濒于危。亲友建议请祝味菊先生会诊一决。初，徐小圃先生以为，祝先生人称“祝附子”，治此患热病小儿，必用温热药，则无疑抱薪救火，未同意。但患儿病愈危，将奄奄一息，亲友又竭力敦促；徐小圃虽然对祝味菊先生未抱什么希望，但也未再固辞。果然，祝味菊先生诊毕处方第一味主药即为附子。徐先生意此患儿再无生望，便闭门入寝，以待不幸消息报来。祝先生则亲自煎药，灌药，观察病情，一夜未闭目。至拂晓，患儿已大为好转，徐先生在家人敲门报信时，跃然而起，急问：“何时不行的？”既知情，始知并非如己之所料。

后来患儿完全康复，徐先生摘下自己“儿科名医”的招牌，登祝先生门执弟子礼，祝先生又惊又敬，自是不允，只答应相互取长补短。待徐先生令郎成长后学医必厥尽绵薄，誓不负徐先生厚望。由此，徐先生也由主清凉变为主温热而名著于时。几年后,徐小圃就完全转变成了善用温热剂的经方家。其二子后也都承袭了此医风。

这个病案告诉我们，将中医学中许许多多的医学概念视为决定性条件是不可靠的，虽是名医也会犯错。临床上方证药证朴素无华，虽初学者也能把握。如果在没有治病之前，满脑子已经装好一大堆固有的观念，如五运六气，季节时病，高热是温病等等，病人的具体症状经过他的层层成见的过滤，就完全变了样。就象俗话所说的那样：“一尘迷目,万物为之变色”。

5、“不管是经方医生还是时方医生，只要是一个临床水平合格的医生，他们都在自觉不自觉地运用着方证辨证”。一个网名叫汤本求真的先生说得很好：“我觉得可以把疾病比作一个圆心，方证是最贴近这个圆心的一层，其他的辨证理论都在方证的外层，辨证理论越复杂，其离圆心愈远，要达到治愈疾病的目的要走的距离越长。”

汤本求真（网名）先生的话，使我想起来有一个历史学家做的一个比方，说一个人过分‘深刻’会走向荒谬。一个交通事故会追究责任是司机责任，这个司机会承担责任。但是有一个深刻的哲学家来了，还要问一下这个司机是为什么会肇事呢？是因为他喝酒了，这与喝酒有关了，于是更深刻的原因是酒精毒害。为什么酒精会毒害，更深刻的原因是制酒业的兴起，所以最终是第一个喝酒的人的责。所以说是司机的责任是不很深刻的说法，第一个造酒的责任才是深刻的说法，可是这样的说法老实说我们大家都觉得那是违背常识的。由此得出这样一个结论：‘原因的原因的原因不是原因’”

6、观念（观点、立场），这些东西太厉害了。我们从小接受知识，也接受观念，两者比起来，观念、观点、立场，更能捉住人的头脑。中医临床上，观念之惑极大。它会凌驾一切，遮蔽了医生对真实病情的认知。脑子里病因的观念不让医生承认眼前的客观病况。那时候的道理是：病因观念是主流、本质，客观病况是支流、表面现象。可以用病因观念否认临床病况，压倒临床病况，却不可以用临床病况否定病因观念。

下面举一个例子来证实以上的观点。

一九四三年万友生初学医时，其母发热，大概是肠伤寒，万有生请一名医诊治,诊断为湿温，给她服用清热化湿的方药上，病势日趋严重，神衰力疲少气懒言不思饮食舌上白苔久久不化，一日脉数每分钟达l20次。万友生提出用人参，但名医说："湿温病无补法"，仅在原方中减去苦寒药。第二天身热忽退，而四肢厥冷,踡卧欲寐，少阴危象毕露，名医才用四逆汤加人参救急，万毌不及服药而亡，万抱恨终天。这个病案告诉我们，将痛因视为决定性条件是不可靠的，虽名医也会犯错，临床上方证药证朴素无华，即使是初学者也能把握。

万友生的老师就这样被“湿温”观念压住、蒙住、吓住，丧失了原创性和求真意志，不敢承认或不能洞悉太阴少阴病的临床事实。

7、方证辨证，说容易也容易，说不容易也不容易。没有经过“方证辨证”基本训练的医生，是有眼不识方证的。这一种现象，古人用了好多成语来形容它，如“听而不闻”、“视而不见”、“孰视无睹”等等。如果站在“方证辨证”这一立场上，可能一个初学者就能做到药到病除。我们可以举许许多多的例子来证明这一点。

恽铁樵[-]毕业予上海南洋公学，因勤备好学，专长文学，尤精英语，曾任湖南某校教授，后返上海，任浦东中学教师，业余翻译西洋小说，如《豆蔻花》、《黑衣娘》等，传诵一时，后受聘于商务印书馆张菊生先生，为《小说月报》主编。鲁迅先生第一篇文章《怀旧》即为恽氏所赏识，刊予《小说月报》4卷l号的卷首。并加上按语：“此文可以为药”。真是一双慧眼。

恽铁樵除攻读经书外，兼习医经，对医学有一定基础。在长沙时，3个儿子死于伤寒，另一爱子慧度亦得伤寒症。请来的名医虽熟读《伤寒论》．但不敢开伤寒方，以致爱子之伤寒越来越重，屡失愈病之机。视其方药，仍是历次用过的山栀、豆豉、豆卷、桑叶、菊花，连翘、银花、杏仁、象贝等味，服后热势依然，喘益加剧。先生终夜不寝，绕室踌躇，苦于无临床经验。迨天微明，乃毅然曰：此病头痛、发热、身疼、骨节疼痛、恶风、无汗而喘，是伤寒论的太阳病，当以麻黄汤治之。乃援笔书麻黄．桂枝、杏仁、炙甘草，持方与夫人曰：我三个儿子皆死于伤寒，今慧度病，医家又谢不敏，与其坐以待毙，

不若含药面亡。”夫人默然。乃即配药煎服，先生仍去商务印书馆工作。及归，见病儿喘较平；肌肤有润意，乃更与药，得汗出喘平面愈。　

我第一次读了这个使人惊心动魄的故事，觉到难以想象，出现了一大堆的向题，当然当时只能是自己问自己。以恽铁樵当时的社会地位，自已也稍有医学知识，再加上他有三次丧儿之痛的经历，他所请来的中医肯定是全上海第一流的。他们的理法方药肯定比恽铁樵强，医疗经验更不好比了。恽铁樵的处方很可能是小姑娘上花轿人生第一回吧。那为什么疗效会天差地别？答案只有一个，恽铁樵简单地运用了方证辨证，而他所请来的中医们，他们还在理法辨证中摸索着。但是有人说“方证对应只是辨证论治的初级形式”。假如坚持这种方法一定“就将会终生一事无成。”谁如果一意孤行宣扬这种方证辨证的中医学“就是被掏空了灵魂的中医学，那样的中医学，将会失去存在的实际价值并会日渐消亡。”吗？我不这样认为！

我自己就是这样走过来的，我生平第一次开中医处方的患者是我同一生产队的一亇年轻农民。他因为端午节多吃了鸡蛋与棕子，出现呕吐、腹泻、腹痛等症状。西医诊为急性胃肠炎，输液后好转，但胃胀、呕逆、便溏，几个月一直不愈。看了几个中医，都认为病因是伤食，处方离不开消导化食的药物，但治疗的结果是不但无效，病情反而日益加重。他的体重三个月减少了20多斤。最后来我处求诊，我根据是患者当时的三大主症：心下痞硬、呕吐恶心、肠鸣下利，认为是半夏泻心汤类方证。“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”这是《金匮要略》对半夏泻心汤证的经典描述。由此可知，本方证有上、中、下三部位表现，即上呕、中痞、下肠鸣，病变在整个胃肠道。再考虑他另有口疮、睡眠不安等兼症，最后选用甘草泻心汤。当时年轻气盛，认为方证丝丝入扣，必然有效。患者服了三帖药后，诸多症状明显得到改善。我高兴得手舞足蹈，仿佛找到了学习的方向。经过一个来月的治疗而痊愈。这个伤食病人的治疗过程中没有使用一味消导化食的药，但是却能有效地治愈了这个伤食病人的胃肠炎症。四十年了，病人和我时有联系。我特别记住这个病人，因为是他的诊治成功，使我信服了张仲景的《伤寒论》，使我从实践中知道方证辨证在临床上的指南作用。

8、在这里要加以强调的是，我并不是一味地反对伤食病人临床使用消导化食的方药。恰恰相反，我每次遇见病人有消导化食的保和丸的方证，就毫不犹豫地给予保和丸。保和丸的方证是：口臭、厌食、嗳气酸腐、腹部胀痛拒按、便臭不畅、舌苔腐黏等等。

我原来居住社区的一个居委会主任的小孙女，六岁，咳嗽一年多，久治不愈。后来求诊于我，诊察所见，一派保和丸方证是：口臭、厌食、腹部胀不适、便臭尿黄、舌苔黄腐等等。我给予保和丸料方，三帖。第二天晚上，居委会主任来电话，焦急地说：“服药已经两天，第一天没有动静，今天连续腹泻三次，到底怎么回事？”我问：“大便臭不臭？”回答说：“臭气冲天。”我问：“咳嗽如何？”他如梦初醒，高兴地说：“已经一天没有听见她咳嗽的声音了。”我说：“不碍事，剩下的一帖药继续服用。”这个咳嗽了一年多的小女孩就这样简单地治愈了。

9、当然，观念摆正了，也不是就万事大吉了。认识方证辨证，并把它应用于临床，则是学习经方医学的一个试音阶段。挫折与失败在所难免。向前走了一段路，攀登上一个平台以后，许多新的更加复杂的局面就会出现在面前，需要我们花较长时间去选择去甄别。也有很多人过不了这个关口，一生就徘徊与停滞在这个水平上。只有善于观察、分析的人，才能把困难与压力转化为动力，辨别清楚这种新出现的迷惑是视角转换后的不适应。只要我们百折不挠地往前走，经过自己思考和研究，就会迎来新的进步。古人早就认识到学习过程中这种进退维谷的胶着状态以及一个人才智成长的艰难与缓慢，称之谓：‘一程十发’。我们在《说文解字》的‘十发为程，十程为分，十分为寸。’的论叙中更可能琢磨出它的内涵。

当然，医者的思辨的能力也是很重要的。临床病状不会非白即黑，往往在黑与白之间，出现众多层次的灰色，如何判定与选择，也非易事。

六、“方证”的历史命运——“被《内经》化”

《伤寒论》与《内经》是两个连体婴儿。我们祖先对自身疾病和诊治的