权威观点早期肠内营养支持在危重症患者

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危重症患者的机体处于一种严重应激状态，代谢出现异常变化，临床上必须对早期肠内营养治疗十分重视，为患者提供营养底物，有效肠道功能改善、机体免疫调节，并对多器官功能障碍、炎性反应发生加以阻止，一定程度上降低感染等并发症发生率，更好的预后效果改善。本文通过对早期肠内营养支持在危重患者治疗中应用进展的阐述，为此类患者的临床营养支持应用提供科学依据。

EEN临床概念

在临床上，EEN指的是患者进入ICU的24～48h内、血流动力学稳定后，且未有EEN相关禁忌症情况下，开始实施EEN治疗的方法。近些年危重症患者EEN治疗已经受到临床普遍重视，陈捷清等研究结果显示，对危重症患者实施ENN，可有效机体免疫功能调节，维持血浆蛋白浓度稳定，使胶体渗透压力提高。EEN可起到较好的肠衰竭与肠源性感染并发症预防作用，有利于患者全身体征改善，使临床救治成功率提高。通常情况下，越长时间禁食患者胃肠功能受损便越严重，易导致内毒素、肠道细菌易位情况发生，增加感染的发生几率。若营养吸收不足、营养供给延迟、蛋白质能量负平衡，则会直接引起患者营养不良症状产生，对预后效果造成影响。

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EEN实施的时机选择

肠黏膜防御屏障损害是危重症患者常见问题之一，对患者肠屏障功能进行维护的重要因素为营养物质肠道供给、肠黏膜充足血流灌注。若对组织低灌注状态、胃肠功能障碍的危重症患者实施EEN，很容易导致其不耐受障碍产生，严重的可诱发非梗阻性肠坏死等的并发症，必须采取早期内脏缺氧缺血纠正、有效复苏、细胞正常代谢维持，以此来达到更有效的营养治疗目的与效果，所以EEN开始实施时间通常为治疗24～48h、生命体征趋于平稳后。目前临床上对EEN实施时间界定的认识不尽相同，以往观点认为患者术后、胃肠功能恢复前给予ENN，会出现肠道内容物淤积情况，使其肠道负担增加、肠梗阻发生率提高，所以主张实施静脉营养供给。随着研究深入，MMC（胃肠移行性复合运动波）成为患者术后胃肠动力恢复的主要判断标准，手术后的6～24h内对其实施EEN，具有可行性、安全性，能够帮助患者术后更好的营养状态改善。因此，多数学者对术后24h实施ENN均表示赞同，在华晨、刘励军研究中，对重症患者在24～48h内实施EEN，患者的氮平衡、肝功能、前清蛋白水平均优于48h后EEN患者；另有ReintamBlaser等研究认为，24h内对生命体征平稳的危重症患者实施EEN，能够有效降低其感染等并发症的发生几率，效果较48h后EEN更加明显。

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EEN放置选择

若患者病情稳定、不具有误吸风险，可通过鼻饲方式进行营养支持，促进营养消化吸收，帮助患者胃肠功能恢复[5]。若肠内营养治疗时间＜6周，可给予鼻胃管，若＞6周则应用经皮胃造口置管；若患者有误吸风险，需对其实施十二指肠管饲，患者营养治疗时间＜6周，给予鼻空肠管、鼻十二指肠管放置，治疗时间＞6周，可在术中实施营养性空肠造口，或经皮镜下空肠置管放置。若患者为重症急性胰腺炎，应通过鼻空肠管放置、术中营养性空肠造口实施EEN，以避免、减少对其胰腺外分泌刺激性。危重症患者通常存在胃排空延迟、胃肠动力障碍症状，若通过胃部营养提供，容易出现误吸、呕吐、胃滞留等情况，而鼻肠管营养液给予能够使患者营养治疗耐受性提高，降低误吸、反流发生几率。若患者具有误吸、反流风险，且经胃部营养不耐受，可根据情况适当实施空肠营养治疗，从而有效降低患者的病残率、病死率。

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早期生态免疫EEN

早期生态免疫EEN指的是在常规EEN基础上，对具有一定药理作用的特殊营养素进行补充，通过特定方式对免疫细胞进行刺激，使免疫细胞功能增强、正常免疫反应得以维持，对细胞因子产生、释放进行调整，确保过度炎症反应减轻。同时，在免疫营养基础上增加以益生合剂为主进而生态制剂，能够一定程度上使营养支持效果得以增加，降低同EEN有关感染、并发症的发生几率，从而帮助患者更好的预后效果改善。早期生态免疫EEN的实施可使用精氨酸、谷氨酰胺等，可对SIRS发展过程加以阻断，使患者机体免疫功能、肠道屏障功能增强，从而有效降低感染等并发症的发生率。

原作者：于乃浩

原作者单位：天津市医院