肠坏死的术中处理

手术应在气管插管全身麻醉下进行。如前所述，手术开始之前，麻醉医师即应建立有创监测和输液途径，通过补液和血管活性药物维持MAP不低于65mmHg，对于水肿、低蛋白血症和凝血障碍的病人可输注新鲜冰冻血浆，禁止输注羟乙基淀粉，血小板低于30×/L者必须输注浓缩血小板。

肠坏死的病例多数病情危重，手术要遵循损伤控制外科（damagecontrolsurgery，DCS）的原则。我们认为，腹腔镜探查仅限于全身情况良好、诊断不明、污染不重、无腹腔高压（intra-abdominalhypertension，IAH）的病例，并要做好随时中转开腹的准备。绝大多数病例应开放手术，对于全身情况良好、术前CT影像评估诊断明确、病变局限、腹腔污染不重的病例，可采取就近切口；多数病例应采取正中剖腹切口（midlinelaparotomyincision）。正中剖腹切口，最大可从剑突至耻骨联合，方便腹腔探查、冲洗和造口；对于为需要腹腔开放和临时关闭的病人，正中切口比侧方切口可避免肠管脱出，未来修复切口疝也相对简单。剖腹后首先控制污染，对于肠坏疽后穿孔的病例要通过钳夹或缝合阻断肠内容物外溢，抽取腹水、溢出的肠内容物或粪便送细菌培养（术前即应取来培养瓶于手术室备用，以提高细菌培养、尤其是厌氧菌的阳性率，必要时可立即送0.5mL标本先行革兰染色），然后吸除；粪便污染者要先初步清理和冲洗。然后处理原发病，切除坏死肠管；对于大量小肠坏死者，应近根部切断系膜可节省操作时间。距发病时间短、污染不重、全身情况良好的小肠坏死，肠管切除一期吻合；相反，对于腹腔污染严重、重度脓毒症甚至感染性休克者，推荐肠管切除后近端造口；SMVT并肠坏死者的剩余肠管血运不完全确定时，可行双造口术以策安全并便于术后观察肠管血运；近端造口后、远端剩余小肠较长时，可置入导管以备术后肠内营养之用；免疫低下或抑制者可降低造口指证：如糖尿病、AIDS、长期应用糖皮质激素或抗排异药物的病人。然而，如果拟设造口空肠距离Treiz韧带过近，肠管无法提出造口、或造口后可造成大量消化液丢失、消化液腐蚀皮肤可造成严重皮炎、皮肤粘膜分离而造口回陷，即使是高危病人，可建立在接受术后吻合口漏的风险和应对预案的前提下，施行一期吻合，这个吻合距离限定，我们的建议是距离Treiz韧带≤30cm。关腹之前，要用大量的温生理盐水冲洗腹腔直至吸除的冲洗液清亮，肠坏疽的病例通常不低于mL；造口的病例，在造口之前即应大量生理盐水冲洗，以降低造口并发症。不推荐应用抗生素或消毒液冲洗。冲洗结束后，放置引流管，污染严重的病例要放置至少三条滴水双套管，管道沿左右结肠间沟走行头端位于左右膈下，盆腔放置一条。如术中压迫止血等特殊情况，返病房或ICU后立即持续冲洗引流。

多数低危病人可常规逐层关腹，手术团队应更换手套，应用未污染的手术器械，推荐使用抗菌可吸收缝线，每缝合一层冲洗一层，尽量降低切口感染风险；经既往手术切口入腹、筋膜肌肉结构不清者，也可腹壁全层一层缝合。如果因内脏水肿关腹困难，关腹可造成术后IAH者，切不可强行关腹（包括减张缝合关腹）。肌松的情况下，观察肠管是否高出切口皮肤平面，是判断关腹能否增加腹腔压力的简单办法，若高出即应采取应对措施。在血压稳定的情况下，先输入新鲜冰冻血浆或人血白蛋白后利尿，若肠管低于切口皮肤平面即可常规关腹，否则应采取增加腹腔容积的方法，根据尝试关腹时感觉到的张力，可采取仅缝合前鞘（下腹部正中切口或非正中切口）、单纯皮肤缝合（skinonlyclosure）、开放腹腔（openabdomen）等TAC等方法，允许形成计划性的切口疝（仅缝合前鞘不一定形成切口疝）以释放腹腔压力。对于肠管明显脱出切口之外者，则直接TAC。TAC的关闭材料以合成网片为主和/或真空辅助关闭（vacuum-assistedclosure，VACTM）装置，目前VAC的概念应经扩展为各种形式的“压伤口疗法（negativepressurewoundtherapy，NPWT）”。出现感染性休克的腹腔严重污染的肠穿孔或破裂，或有计划性二次探查（secondlook）者，即使无IAH之虞也用TAC。

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