SEC王冕肠系膜上动脉夹层治疗

肠系膜上动脉夹层临床上较少见，多发于中年男性，病因尚未明确。年7月12～14日，在南宁举办的第十三届中国南方血管大会（SEC）期间，来自医院血管外科的王冕教授就肠系膜上动脉夹层治疗策略作了精彩的演讲。

多数肠系膜上动脉夹层病变的第一破口位于起始部1.5～3cm范围，该部位血流冲击大，容易出现内膜撕裂，从而形成夹层。表现为起病猛烈，突发剑突下剧烈撕裂样腹痛，易被误诊为消化道穿孔，但腹部无阳性体征（症状体征不相符），少数患者无症状。

目前，临床上将肠系膜上动脉夹层病变分为5个类型（Figure1），其中Ⅰ型为假腔有近、远端破口；Ⅱ型为假腔有近端破口，无远端破口（Ⅱa型为真腔通畅；Ⅱb型为真腔严重狭窄；Ⅱc型为真腔闭塞）；Ⅲ型为假腔内血栓形成并可见溃疡样龛影由真腔突入假腔（Ⅲa型为真腔通畅；Ⅲb型为真腔严重狭窄；Ⅲc型为真腔闭塞）；Ⅳ型为假腔内完全血栓形成（Ⅳa型为真腔通畅；Ⅳb型为真腔严重狭窄；Ⅳc型为真腔闭塞）；Ⅴ型为夹层动脉瘤。

Figure1

肠系膜上动脉夹层分型

医院单中心资料

年9月～年6月，医院血管外科共收治79例肠系膜上动脉夹层患者，其中73例为男性患者，患者平均年龄为53.1±7.4岁。

该组患者中49例行保守治疗：21例控制血压、止痛对症处理后疼痛缓解；28例患者抗栓、扩血管治疗后肠缺血症状缓解，继续保守治疗。27例行腔内手术治疗，其中9例无法通过真腔（强化药物治疗后肠缺血症状缓解），16例行支架成形术，2例行置管溶栓术。3例行开放手术治疗，其中2例入院时有肠坏死表现，行肠坏死段切除（1例假性肠系膜上动脉夹层内膜剥脱），1例肠系膜上动脉夹层动脉瘤行手术切除（Table1）。随访1.5～46个月，患者全部存活，1例术后1年支架闭塞，无新发肠缺血事件发生。

Table1

病变分型及治疗策略

病例分析

病例1（男性，46岁）

主诉：3天前突发剑突下剧烈腹痛，无腹部阳性体征。

CTA：肠系膜上动脉夹层，真腔受压明显，假腔有入口无出口（Ⅱb型）。

手术过程：肱动脉入路，植入2枚肾动脉球扩支架；术后长期抗栓治疗。

术后随访：2年复查CT显示血管形态良好，假腔内血栓形成。

病例2（男性，49岁）

主诉：1天前突发剑突下剧烈腹痛，随即出现腹胀不适，于外院介入科治疗考虑肠系膜上动脉血栓，置管溶栓失败后转入医院血管外科。

入院情况：腹痛已完全缓解，仅轻-中度腹胀、全腹软，脐周轻微压痛、无发跳痛、无腹膜刺激征、直肠指检触痛；肠鸣音较弱，约1次/分；

初步诊断：腹穿阴性；心率次/分、WBC18×/L、体温37.8℃。

CTA：限流性夹层，远端真腔受压完全闭塞（Ⅳc型），肠系膜下动脉通畅，Riolan弓欠佳。

手术过程：立即低分子肝素皮下注射，急诊剖腹探查，切除坏死小肠2.6米，保留40cm可疑有活力小肠；游离并控制肠系膜上动脉根部，剥脱夹层内膜后Fogarty导管取栓，重建肠系膜上动脉，剩余小肠颜色转红，系膜缘喷血良好，一期吻合剩余40cm小肠。

术后随访：7天患者康复出院，复查CT肠系膜上动脉通畅，术后半年体重下降20公斤，经过控制性饮食，术后1年，体重较术后半年时回升15公斤。术后2年，复查CT肠系膜上动脉通畅。

总结

少数肠系膜上动脉夹层患者肠坏死，需要警惕；多数患者保守治疗后肠缺血症状缓解，不需要积极手术，推荐长期抗栓药物治疗；真腔闭塞或血栓的患者，腔内技术往往无法开通，需要强化药物治疗。目前，尚无合适植入肠系膜上动脉的支架，应该严格把握支架植入适应证。

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