肠屏障功能障碍，知多少

肠屏障功能障碍，知多少？

肠道是消化系统的重要组成部分，是消化食物及吸收营养物质器官。肠道是体内最大的细菌库，肠粘膜又是全身代谢最活跃的器官，肠道维持人体营养、生存，亦对严重创伤、休克，严重感染，肿瘤重度营养不良，大面积烧伤、严重颅脑损伤等反应比较强烈的部位。是“机体应激时的器官之一”。

肠道是体内最大的细菌库，在胃和上端小肠内，厌氧菌和需氧菌数量达.L-1，随着胃肠道越向下行，细菌数量和种类逐步增加，远端小肠含菌数量达～.L-1，而结肠粪便内细菌数可高达～.g-1。

肠粘膜屏障功能是肠道所具有的特定功能，阻止肠道内细菌及其分解产物经肠壁逸至机体内。肠粘膜屏障功能障碍发生，肠内细菌及内毒素易位是导致全身炎性反应综合征（SIRS）、MODS甚至MOF的一个重要因素。①细菌可从消化道逃逸引起致命的全身炎症反应综合征；②细菌内毒素对人肠粘膜的屏障损伤后可导致体循环衰竭；③脓毒症、烧伤、创伤及正常人接收内毒素时，这些因素最终可导致M0DS。

细菌可由肠腔中转移到血循环或腹腔中，造成全身性感染或腹膜炎；肿瘤患者重度营养不良时，可能发出来自肠道细菌的致命性感染，而找不到感染灶，这是由于病情严重，肠道的粘膜屏障衰竭而造成的全身性感染。

肠粘膜屏障功能障碍诊断至今对肠功能障碍的诊断标准尚无共识。

肠粘膜屏障功能障碍诊断:①进行性腹部胀气，肠呜音减弱，不能耐受饮料和食物超过5d；②胃肠蠕动消失；③肠鸣音近于消失，出现中毒性肠麻痹，有高度腹胀者；④应激性溃疡，无结石性胆囊炎等。

肠粘膜屏障功能衰竭诊断:①重症感染，休克、黄疸、烧伤、脑血管意外，大手术后，以及有肺、心、脑、肾、肝等器官功能衰竭的患者，出现上消化道出血，应高度警惕胃肠道功能衰竭的发生；②疑有应激性出血者，24h内失血超过m1；③经内窥镜检查确定胃粘膜有糜烂、溃疡、出血者；④胃肠道炎症、急性出血坏死性胰腺炎、高位肠瘘、短肠及中枢神经系统疾病，严重创伤，某些药物因素等均为高危因素。且需要有以下病理生理改变：①正常生长在肠道内的细菌平衡失调，发生革兰阴性大肠杆菌菌群的扩增；②宿主自身的防卫功能发生障碍；③粘膜屏障在结构与功能上发生变化。

肠道屏障功能受损机制缺血缺氧休克情况下，机体为了保护心脑等重要脏器会调整液的分布，使内脏血管张力增高、血流减少，肠粘膜由于处于低灌注状态下而受到损伤。长期组织低灌注，细胞、组织的O2供应不足，迅速导致细胞功能性改变，最后细胞死亡.另外，组织细胞缺血是最根本的治疗是恢复血流灌注，然而在组织细胞缺血超过一定时间得到血液灌注，反而加重了缺血组织的损伤，此即为缺血—再灌注损伤。虽然已知低血压与缺血时可造成器官损害，恢复灌注后同样也引起损伤。粘膜损伤主要是由于缺氧引起.由于缺血缺氧导致粘膜上皮坏死，粘膜修复能力降低，为致病微生物的入侵敞开大门，进一步加快了SIRS/MODS及MOF的发展。

内毒素G—菌胞壁的脂多糖(LPS)部分，生物学效应及病用是由脂多糖的类脂A部分所致。引起肠粘膜系列病理改变：粘膜下水肿、肠绒细胞坏死、肠通透性增加，破坏肠粘膜屏障功能。

肠粘膜屏障主要有：①粘液屏障：生理状态下肠粘液形成粘弹性胶层，形成肠非特异性免疫屏障中的化学屏障.粘液主要成分是水，功能成分是杯状细胞分泌的粘蛋白，其主要功能为滑润肠粘膜，保护肠粘膜免受机械和化学损伤；通过非特异性的粘性或粘蛋白上的寡糖与细菌特异性结合以阻挡条件致病菌的定植；②生物屏障：肠道细菌在肠腔内形成一个多层次的生物层，成为肠非特异性免疫的生物屏障.深层细菌紧贴肠腔粘膜称为膜菌群，其比较稳定，菌种主要是厌氧的双歧杆菌，表层菌在肠腔中称为腔菌群，相互之间构成复杂的生态平衡.这层菌膜栖息在肠粘膜中可抵抗有氧菌的植入；③粘膜屏障：完整的肠粘膜上皮细胞及细胞间紧密连接是肠非特异性免疫机械屏障.肠道粘膜屏障能逆转营养不良，预防并发症的发生。

肠道粘膜屏障功能障碍防治

综合治疗肠道粘膜抵御细菌入侵又极易受损伤，推荐系列措施：①迅速有效的复苏，纠正休克，改善肠道缺血状态；②治疗原发病，用胃管抽吸胃内容物以防止胃扩张及洗胃等；设法降低胃酸的浓度，用甲氰米胍对应激性溃疡及出血有预防作用.用抗酸剂保持胃液的pH值在3．5～4．0以上.保护胃粘膜常用的药物：抗酸药类：氢氧化铝凝胶10～15mL，3～4.d-1，必要时可适当增加次数；镁乳4mL／次，3.d-1；乐得胃2片；抗组织胺：雷尼替丁mg，2.d-1口服，或mg静脉滴注，2～3.d-1；甲氰咪胍mg，3.d-1，或mg静脉滴注；4.d-1；法莫替丁20mg静滴，2.d-1；③抑制H+/K+泵：奥美拉唑，通过抑制胃壁细胞H+／K+ATP酶达到抑酸分泌作用.常用剂量40mg静滴，4～6/h；④拮抗氧自由基：SOD、别嘌呤醇均能减少应激性溃疡发生率并阻止肠道细菌移位，提高生存率。维生素E有明显拮抗自由基作用；⑤大出血，及时止血及输血。云南白药：每次1g，每日3次.止血芳酸：0.2～0.4g，静脉滴注，2/d.止血敏：0.5～1.0g，静脉滴注，2～4/d.垂体后叶加压素:20u加人50g.L-1葡萄糖mL中静脉点滴,30min内滴完，必要时可4h后还可重复给药.立止血1ku,静脉滴注，4/d；⑥经选择性插管灌注药物：经选择性插管，可灌注血管加压素等血管收缩药物，可用于消化道大出血.可灌注加压素，速度为0.2u.min-1,20min～30min后，可做治疗后血管造影，以确定止血效果。也可改用栓塞治疗：是目前食管下段、胃及十二指肠溃疡出血首选治疗方法，尤其胃左动脉分支出血治疗效果更佳。用造影剂稀释成混悬液推注,此法可避免因灌注治疗中留置导管时间较长或血管加压素引起的副作用；⑦经纤维内窥镜下止血:局部喷洒止血药.如80mg.L-1去甲肾上腺素或孟氏溶液，电凝止血.使用电流为万周.s-1，但需操作得当，激光止血，最近有人试用向出血灶喷涂组织粘合剂，如a-氰基丙稀酸脂等，亦可达到止血目的，高频电凝止血；⑧出血治疗无效时，则需手术治疗.一般情况下手术治疗可有效地控制.出血.其效果可达85%～90％；⑨尽量采用经口饮食，需用要素饮食应添加谷氨酰胺及纤维素，尽量缩短TPN时间；合理使用抗生素，维护“定植抗力”；保护免疫功能，不滥用皮质激素及免疫抑制剂；提高肠蠕动能力，纠正低血钾等诱发肠麻痹的因素；补充外源性双歧杆菌，维护肠道菌群平衡；抗氧化剂可减少肠道缺血及再灌注损伤，粘膜保护剂可形成特有的粘膜保护层；⑩采用选择性肠道去污染，通过给予非肠道吸收药物杀灭肠道内机会致病菌，以减少细菌移位而引起肠源性感染发生。

代谢营养治疗机体处在代谢紊乱及营养素利用障碍状态，急需给予补充；同时，多器官功能障碍不能有效地利用营养素及排出代谢产物。此时，营养支持不是补充越多越好，而是营养的补充适当，不宜过多或过少，营养过少不能满足机体需要，过多则将加重器官代谢负担。代谢营养支持治疗需要适应这种MODS病理生理状态下的水、电解质调节、维持，代谢营养状况的保持，以期取得较满意效果降低病死率。应用谷氨酰胺、精氨酸、n-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维。

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