早产儿营养支持

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足够的营养是极低出生体重儿生长和健康的必要条件。营养方案首选肠内营养，早期肠外营养也非常重要，是肠内营养的补充。极低体重儿喂养的首要目标是在最短时间内达到全肠内营养，维持最好的生长和营养状态，并避免喂养速度过快导致的不良并发症。

早产儿营养支持尤为重要，出生后第1周的能量和蛋白质摄入与18月龄时的智力发育指数密切相关。平均体质量增长速度21g/kg·d)早产儿中，神经系统异常率为29%，增长速度为12g/(kg·d)早产儿中，神经系统异常率为55%.

早产儿营养阶段及目的及评估

转换期，生后7-10天内，维持营养和代谢的平衡防止发生分解代谢

稳定生长期，临床状况平稳至出院，达到或接近宫内增长速率

出院后，出院后至纠正胎龄1岁，完成追赶性生长

（加拿大）出生体重g的早产儿喂养目标是生后2周内达到全胃肠内喂养(～-ml/kg/d)，-0g早产儿目标是生后1周内达到全胃肠内喂养。个别早产儿特别是g以下早产儿不能耐受大量肠内喂养，因此本目标需要个体化评估。

宫内生长速率

体重增长平均每天15g~18g/kg

身长每周增长0.8～1.1cm

头围每周增长0.5～1.0cm

肠内喂养热量需求

经肠道喂养热量需求~kcal/(kg·d)

部分超低出生体质量儿(ELBW)需kcal/(kg·d)

蛋白质

足月儿2.0~3.0g/(kg·d)

早产儿3.5~4.5g/(kg·d)

ELBW4.0~4.5g/(kg·d)

热卡提供

ml母乳含67千卡

1g蛋白质4千卡

1g葡萄糖4千卡，占总能量40-50%

1g脂肪9千卡，占总能量40-50%

喂养方式方法

生后第1天即可开始肠内喂养（存在肠内喂养禁忌证者除外），不足部分可由肠外营养补充供给。肠外营养补充热量计算公式为：PN=（1－EN/）×80，其中PN、EN单位均为kcal·kg/d（为完全经肠道喂养时推荐达到的热量摄入值，80为完全经肠外营养支持时推荐达到的热量摄入值）。

喂养方式及乳品选择

除外禁忌症母乳喂养首选。纯母乳喂养至生后6个月，母乳喂养可至生后2岁。

母乳喂养注意

①母亲为人类免疫缺陷病毒（HIV）和人类嗜T细胞病毒（HTLV）感染者不建议母乳喂养

②母亲患有活动性结核病，可采集其母乳经巴氏消毒后喂养，治疗结束7~14d后可继续母乳喂养

③母亲为乙肝病毒（HBV）感染或携带者，可在婴儿出生后24h内给予特异性高效乙肝免疫球蛋白，继之接受乙肝疫苗免疫后给予母乳喂养

④母亲为CMV感染或携带者，其婴儿可以给予母乳喂养，但早产儿有较高被感染风险，可以采集母乳巴氏消毒后喂养

⑤单纯疱疹病毒感染，如皮损愈合，可以母乳喂养

⑥母亲为梅毒螺旋体感染者，如皮损不累及乳房，可于停药24h后母乳喂养

⑦母亲正在接受同位素诊疗，或曾暴露于放射性物质后，乳汁中放射性物质清除后可恢复母乳喂养

⑧母亲正在接受抗代谢药物及其他化疗药物治疗，母亲乳汁中药物清除后可恢复母乳喂养

⑨半乳糖血症和苯丙酮尿症并非母乳喂养绝对禁忌症，应根据监测的血清苯丙氨酸和半乳糖-1-磷酸水平，可适量给予母乳喂养和无苯丙氨酸和半乳糖的配方。

母乳强化剂

g的早产儿推荐使用母乳强化剂(HMF)

母乳喂养量达到50~ml.kg.d使用。初始时半量强化，根据耐受情况增加至全。出院时仍生长迟缓的早产儿应使用经强化的母乳喂养至少持续到矫正胎龄40或52周。

雀巢5袋，雅培4袋达到全量。

配方奶

晚期早产儿(胎龄34周、g)可直接使用标准婴儿配方，

34周g使用早产儿配方，并在医师指导下使用早产儿出院后配方，生长指标达到生长曲线图的25~50百分位，转为普通配方。

出生时有高过敏风险的新生儿首选适度水解蛋白配方

出生后已经发生牛奶蛋白过敏使用深度水解配方或游离氨基酸配方

游离氨基酸配方奶渗透压较高不适用于早产儿

对整蛋白配方喂养不耐受者可选用不同蛋白水解程度的配方包括早产儿喂养不耐受期间也可以考虑短期使用。

原发性或继发性乳糖不耐受的婴儿及肠道功能不全(如短肠综合征、小肠造瘘)患儿应用无/低乳糖配方。

某些遗传代谢病的患儿，根据其疾病特点选用专门的特殊配方如苯丙酮尿症、枫糖尿症。

配方奶应在配置完毕后置4℃冰箱储存，喂养前再次加温。常温下放置时间不应超过1~2h

喂养方式

经口喂养适用于胎龄≥32~34周以上，吸吮、吞咽和呼吸功能协调的新生儿

口/鼻胃管喂养：是管饲营养的首选方法

推注法：适合于较成熟、胃肠道耐受性好、经口/鼻胃管喂养的新生儿，但不宜用于胃食管反流和胃排空延迟者，需注意推注速度。

间歇输注法：每次输注时间应持续30min~2h（用输液泵），根据患儿肠道耐受情况间隔1~4h输注，适用于胃食管反流、胃排空延迟和有肺吸入高危因素的患儿。

持续输注法：连续20~24h用输液泵输注喂养法，输液泵中的配方应每3h内进行更换，仅用于上述两种管饲方法均不能耐受的新生儿。引起营养物质的丢失。

母乳因容易分层而不适合作为持续喂养的奶类。

开奶时间

BWg生后12h内开始喂养

ELBW、围产期严重窒息(Apgar评分5分钟4分)、脐动脉插管者可适当延迟24~48h

肠道喂养禁忌证

先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻；怀疑或诊断NEC；血流动力学不稳定：如需要液体复苏或血管活性药多巴胺5μg/kg.min、各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养。

微量喂养

适用于无肠内营养支持禁忌证，但存在胃肠功能不良的新生儿，其目的是促进胃肠道功能成熟，改善喂养耐受性，不属于营养性喂养。应生后尽早开始，以输液泵持续或间歇输注法经鼻胃管输注配方奶或母乳10~20ml/kg.d，持续3~5d。

（加拿大）如果腹部查体未见异常，可以生后24小时内开始喂养，但加奶时谨慎，采取每日加奶量的最低值。29周小于胎龄儿伴脐动脉舒张末期无血流或反流者，生后10天内极其缓慢加奶。尽最大努力选择母乳，特别是脐动脉舒张末期无血流或反流、29周的小于胎龄儿。

（加拿大）喂养耐受性的评估

不必常规检查胃内储留物。只在达到每餐最小喂养量时检查餐前胃内储留量，建议这个每餐最小喂养量是：g早产儿:2ml,-g早产儿:3ml,-g早产儿:4ml,g早产儿:5ml。单纯的绿色或黄色胃储留物并不重要。呕吐胆汁样物提示可能存在肠梗阻。有血性胃储留物时需要禁食。

胃内储留并不像以前认为的是NEC的重要预测因素，在一定的喂养量范围内，没有必要检查胃内储留量。

（加拿大）胃储留的处理

如果储留量不超过5ml/kg或前次喂养量的50%(取两者的高值)，将胃储留物注回胃内。如果下餐仍有储留，喂养量需减去储留量。

如果储留量超过5ml/kg及前次喂养量的50%，回注前次喂养量的50%，禁食一餐。如果下餐仍有储留，根据情况减慢喂奶速度或禁食。

如果减慢喂奶速度后仍存在胃储留，把喂奶量减少到可耐受的无不良反应的量。

检查胃储留时使用小号注射器，抽吸时注意轻柔操作。

喂奶后把新生儿置俯卧位半小时有助于缓解胃储留。

把部分胃内抽吸物注回胃内可以减少胃酸和消化酶的丢失。

静脉营养

静脉营养适应症

1.因窒息、严重感染、外科手术等原因入住NICU的新生儿，若无法在短期（3天）内恢复正常摄入奶量；

2.原有营养不良，目前经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70%者；

3.先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等；

4.早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿）；

5.获得性消化道疾患：短肠综合症、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等；

6.危重患儿：严重RDS、反复呼吸暂停等。

静脉营养禁忌症

休克、严重电解质紊乱、酸碱平衡失调，此时最重要的是维持生命体征、维持血容量、恢复酸碱平衡，肠外营养可进一步加重病情，故禁忌！肝肾功能不全者慎用！

①休克，严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调，未纠治时，禁用以营养支持为目的的补液；

②严重感染，严重出血倾向，出凝血指标异常者减少脂肪乳剂剂量；

③血浆TG2.26mmol/L时脂肪乳剂减量，如TG3.4mmol/L（mg/dl）暂停使用脂肪乳剂，直至廓清；

④血浆间接胆红素μmol/L时减少脂肪乳剂剂量；

⑤严重肝功能不全者慎用脂肪乳剂与非肝病专用氨基酸；

⑥严重肾功能不全者慎用脂肪乳剂与非肾病专用氨基酸。

肠外营养相关并发症

①中心静脉导管相关血行性感染：长期应用肠外营养比短期者更易发病

②代谢紊乱：如高血糖、低血糖、高三酰甘油血症、代谢性骨病。尤其应注意早产儿和长期应用者发生骨质减少

③肝脏并发症：如胆汁淤积、肝损害。与肠外营养持续时间、坏死性小肠结肠炎和败血症有关，而与静脉高剂量蛋白质无关，尽早建立肠内营养可以降低胆汁淤积发病率和严重程度。

静脉营养PN配制

PN应使用“全合一”输注方式。

①电解质溶液、水溶性维生素、微量元素制剂先后加入葡萄糖或氨基酸溶液；②将脂溶性维生素注入脂肪乳剂；③充分混合葡萄糖和氨基酸溶液后，再与经步骤②配制的脂肪乳剂混合；④轻轻摇动混合液，排气后封闭；⑤贴上PN输液标签（病区、床号、姓名、PN的处方组分）。营养液应避光保存于2℃~8℃下。无脂肪乳剂的混合营养液尤应注意避光。

静脉营养热量

足月儿70~90kcal.kg.d

早产儿80~kcal.kg.d

补液方式

第一步液体量

足月儿第一天60ml/kg.d早产儿70/kg.d，小早产儿（32w）80/kg.d

每天10ml-20ml递增，足月儿到/kg.d，早产到/kg.d，小早产到/kg.d为最大量

光疗加10ml/kg.d

先心，肺炎，呼吸机减10ml/kg.d

何时需要增加液量：

1.低血糖

2.红细胞增多症

3.高钠血症

4.光疗

5.腹泻

6.开放性复温台

何时需要限制液量：

1.PDA-10

2.RDS三度以上

3.窒息（中-重度）

4.胎儿水肿

5.稀释性低钠血症

6.先心病、心衰

算出总的需要量除于时间就是液速

第二步定糖速

一般第一天4-8mg/kg.min

每天递增1-2mg/kg.min直到11-14mg/kg.min

qd监测血糖

有高血糖（8.33~10mmol/L），葡萄糖输注速度按1~2mg/kg.min逐渐递减，如4mg.kg.min仍不能控制高血糖，可用胰岛素0.05IU/kg

第三步算糖浓度

糖浓度=（糖速x6x体重）/液速

一般糖浓度为不高于12.5%（外周静脉）PICC可以达25%

第四步算氨基酸的量

氨基酸尽早用，足月儿第一天1.5克/kg.d，早产儿2克/kg.d

0.5g/kg.d递增，足月儿3g/kg，早产儿3.5-4g/kg

第五步脂肪乳

生后24（48）h内应用

一般从1g/kg.d开始

增加0.5~1.0g/(kg·d)，最大达3g/kg.d

黄疸，重症感染，nec，高脂血症禁用

第六步电解质

钠一般足月儿是2-3mmol/kg.d早产3-4婴幼儿1-2（第一天就用）

钾一般足月儿是1-2mmol/kg.d早产2-3婴幼儿1（至少大于3天开始用，除非有缺钾证据）

钙0.6-0.8mmol/kg.d

镁0.3-0.4mmol/kg.d

VitC15-25mg/kg.d

1mmol钠等于10%氯化钠0.ml

1mmol钾等于0.ml

第七步糖液

50%糖（ml）=（液总量x浓度-糖液量/10）/0.4

10%的糖等于=总糖量减50的糖

推荐应用静脉营养专用计算器

微量元素补充

早产儿生后补充维生素D-U/d，3月后改为U，至2岁。

维生素A-U/kg.d

2周后补充Fe2mg/kg.d至纠正胎龄1岁

钙70-mg/kg.d

磷35-75mg/kg.d

DHA55-60mg/kg.d

简易算法

早产儿第一天80ml

80ml*kg—常规液—奶量＝需补液量

50%糖=需补液量*0.2（约等于10%的糖）

氨基酸=总液量*0.5

5%GS=剩余量

第二天补钠

10%浓氯化钠为50ml补1ml

第三天补钾

10%KCl50ml不超过1ml

静脉营养需注意，外周静脉葡萄糖浓度＜12.5%

氨基酸、脂肪乳约＜3g/kg

出院后

出院后营养

最好达到P25~P50，小于胎龄儿＞P10，再参考个体增长速率的情况，注意避免体重/身长＞P90。达到追赶目标，则可逐渐终止强化喂养。多数SGA儿通过合理适宜的喂养可出现不同程度的追赶生长，在2~3年内达到正常水平。

体重增长　

纠正月龄＜3个月20～30g/d

3～6个月　15g/d

6～9个月　10g/d

身高增长　0.8cm/W或≥25百分位

头围增长　

纠正月龄＜3个月＞0.5cm/W

3～6个月＞0.25cm/W

附件

胎龄体重曲线

低出生体重儿的生长指标。胎龄40周前按照年修订后的Fenton早产儿生长曲线图，可在网址