胎儿宫内表型的遗传咨询三胎儿胸腹部异常

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3.1先天性肺囊腺瘤

3.1先天性肺囊腺瘤(congenitalcysticadeno-matoidmalformation,CCAM)

宫内表型特征:先天性肺囊腺瘤是一种肺组织错构畸形,多为单侧,可累及一侧肺或一叶肺,大多仅限一叶或一段肺,依照病理改变。超声产前诊断CCAM也分为三型:I型为大囊肿型,胸腔内见囊性肿物,囊腔直径2cm,无分隔,囊性肿物周边可见肺组织回声;Ⅱ型为微囊型,胸腔内见囊性肿物,表现为多个小囊肿,囊腔直径2cm;Ⅲ型病变是由较微小的囊肿与肺组织融合而成,表现为患侧胸腔内肺叶增大,回声增强,均匀,纵隔移向对侧。

遗传CCAM预后与病灶大小,是否存在肺发育不良,是否出现胎儿水肿,以及是否同时合并有其他发育异常有关。部分Ⅱ型、Ⅲ型CCMA有自然消退的可能。建议先除外胎儿染色体异常,再通过定期超声检查,随访胎儿生长发育以及病灶生长的情况。如出现胎儿水肿,则提示预后不良,需要至儿外科进一步检查,必要时手术治疗。

3.2隔离肺

3.2隔离肺

宫内表型特征:隔离肺表现为边界清楚强回声包块,呈叶状或三角形,常需要与Ⅲ型肺囊腺瘤病变鉴别,隔离肺血供常源于体循环动脉,而肺囊腺瘤病变血供常源人,或胎儿MR检查见脑部结节性硬化病灶,可考虑终止于肺循环动脉。但也有部分超声表现不典型者,位于少见部位及不能清楚显示其供血动脉时,明确诊断则较困难。

遗传隔离肺的预后通常较好。如隔离肺组织较大,压迫心脏移位,出现胎儿水肿,则可能预后不良。建议介入性产前诊断排除胎儿染色体异常,超声随访胎儿生长发育等情况。新生儿一般需要手术切除隔离肺组织。

3.3纵隔肿瘤

3.3纵隔肿瘤

宫内表型特征:纵隔肿瘤病理类型较多,包括胸腺肿瘤,淋巴瘤、支气管囊肿畸胎瘤,神经源性肿瘤等。纵隔遗传纵隔肿瘤类型多,如为恶性肿瘤,或肿瘤较大引起胎儿水肿,则预后不良。产前可结合超声及胎儿MRI进一步判断肿瘤良恶性。并需要排除胎儿染色体异常及其他结构异常。

3.4膈疝

3.4膈疝

宫内表型特征:膈疝是膈的先天性发育缺陷导致的腹腔内容物疝入胸腔。超声可以显示部分膈肌,但产前诊断评价整个膈肌完整性较困难。只有通过间接征象,如看到部分腹腔脏器,如胃,小肠、肝脾移入胸腔,才能协助诊断,胃疝入较易诊断,若肠段疝入胸腔,因肠管内容物少而塌陷时则诊断较困难。还有部分病人到孕晚期,腹压明显升高,内容物疝入胸腔才能做出诊断。

遗传先天性膈疝男性发病多于女性,大部分为散发,部分可能有家族史。预后主要与膈疝发生的孕周、腹腔脏器疝入胸腔的多少有关。发生孕周越早,腹腔脏器疝入胸腔越多,胎儿预后越差。建议产前诊断明确胎儿染色体。

3.5脐膨出

3.5脐膨出

宫内表型特征:由于脐膨出及腹裂畸形均表现胎儿内脏向腹壁外突出,故两者需进行鉴别。脐膨出的发生可能是由于胎儿外胚层的皮肤皲裂在中线融合异常或胚胎体蒂的残存,而导致腹壁中线结构发育缺陷,导致皮肤、肌肉缺损,继而腹腔内容物突入脐根部,表面覆盖一层很薄的膜,为腹膜及部分羊膜。脐带入口往往位于包块的表面,可以是中央,也可以偏向一侧。

遗传脐膨出畸形常与胎儿染色体异常有关,最常见为18三体综合征。其预后与胎儿是否有染色体异常，发现脐膨出的孕周以及膨出的脏器有关。越早发现的脐膨出预后越差，如膨出组织物多,肝脏已膨出腹腔外,则预后相对较差。

3.6腹裂

3.6腹裂

宫内表型特征:脐正常,其旁常有裂口,脐与裂口间有正常皮肤,脐带人口多位于突出物的左侧腹壁。往往仅为肠管突出,也可有其他内脏或少有肝脏,突出物无被膜覆盖。小型脐膨出可在6.0cm以下,巨型脐膨出物可达6.0~10.0cm,而腹裂裂口多为2.0-4.0cm。遗传随着新生儿外科的发展,腹裂畸形胎儿存活率已较前明显提高。虽然腹裂畸形胎儿染色体异常风险较脐膨出低,但仍建议产前诊断排除胎儿染色体异常。腹裂畸形的胎儿预后也与膨出体外的组织器官有关,如肝脏膨出相对预后较差。

3.7双泡征

3.7双泡征

宫内表型特征:十二指肠闭锁典型超声表现为胃及十二指肠近段明显扩张,胎儿上腹部横切时可见典型的“双泡征”,转动探头时可见两无回声相通(图3-21-14)图3-21-14双泡征ST.胃泡;DA.闭锁的十二指肠遗传十二指肠闭锁畸形常与胎儿染色体异常有关,最常见为21三体综合征。故超声检查发现双泡征,建议介入性产前诊断排除胎儿染色体异常。胎儿消化道闭锁易发生羊水过多,如羊水过多出现孕周越早,则预后越差。

3.8肠道回声增强

3.8肠道回声增强宫内表型特征;当考虑肠管回声增强时,应将仪器增益调低,并仔细同周围骨骼回声进行比较,以减少假阳性。肠管回声增强可分为局灶性和多灶性。与周围骨骼回声相比,其回声强度可分为3级:1级弱于骨骼回声;2级等于周围骨骼回声;3级:大于周围骨骼回声。原因可能与染色体异常,胎儿感染、羊膜腔内出血,先天性肠管畸形等有关。遗传肠道回声增强属于超声软指标的一项,回声强度越高,意义越大。建议产前诊断除外胎儿染色体异常,并行血清病原微生物抗体检测(TORCH:T:Toxoplasma弓形虫;0:Others其他病原微生物,如梅毒螺旋体,带状疱疹病毒,细小病毒B19,柯萨奇病毒等;R:Rubellavirus风疹病毒;C:Cytomegalovirus巨细胞病毒;H:Herpesvirus即单纯疱疹I/Ⅱ型),动态超声检查了解胎儿生长发育情况,可结合胎儿MRI检查排除其他结构异常。

4胎儿泌尿系统发育异常

4.1肾盂扩张和肾积水

4.1肾盂扩张和肾积水宫内表型特征:产前超声诊断的肾积水,出生后的诊断多数都是一过性或生理性的,其余则为肾盂输尿管连接处梗阻、膀胱输尿管反流,巨输尿管,后尿道瓣膜等。肾积水的诊断国内外无统一标准,超声测量方法是在胎儿肾脏水平横切面上测量肾盂前后径(anteroposteriordiameter,APD)。近年来以APD值(mm)作为判断肾盂扩张程度的标准,目前认为孕中期5mm,孕晚期7mm为正常;孕中期5~10mm,晚孕期7~15mm为轻度积水;孕期10mm,孕晚期15mm为中度积水;重度则为肾盂肾盏极度扩张,皮质变薄。肾盂输尿管连接处狭窄超声表现为肾盂扩张,可以是单侧,也可以是双侧,同时伴有肾盏扩张,扩张的肾盏呈数个无回声位于肾盂周边,且与肾盂相通,呈“花瓣状”,严重时肾盂肾盏极度扩张,肾皮质变薄。单侧病变时同侧输尿管不扩张,膀胱正常显示,羊水量正常;双侧病变时视狭窄程度而定,严重狭窄时羊水少,但合并其他系统异常时羊水量可正常。膀胱输尿管连接处梗阻声像图表现为梗阻以上部位输尿管扩张,于胎儿下腹部肾脏与膀胱之间见迂曲条状无回声,边界欠清晰,调整探头方向发现无回声之间相互贯通并向上与肾盂相连,肾盂肾盏也有不同程度的扩张,单侧病变时膀胱及羊水量均正常。双侧肾孟输尿管连接处严重狭窄时,膀胱可较小或长时间不充盈,并且伴有羊水过少。典型的后尿道瓣膜声像图表现为膀胱明显增大、膀胱壁增厚,输尿管扩张和肾盂积水;有时可见后尿道扩张,呈“钥匙孔”样与膀胱相通;多伴有羊水过少。遗传一般认为,肾盂扩张小于5mm,多数胎儿都正常,90%的病例可以恢复正常;肾盂扩张在5~10mm之间且无其他异常发现,产后出现相关异常的可能性较低;肾盂扩张在10~14mm之间,发生病理情况的亦较多，建议新生儿密切随访;肾盂扩张大于15mm,高度提示梗阻性病变可能,常称为病理性积水。在肾积水中,48%为一过性肾积水,15%为生理性肾积水,11%为输尿管肾盂连接处梗阻,9%为膀胱输尿管反流,4%为巨输尿管,而多囊肾,肾囊肿,输尿管囊肿各有2%的发生率,1%为尿道下裂。轻度肾积水如在20周后被发现,建议孕32周进行超声随访,以排除恶化的可能性。胎儿轻度肾积水轻度增加了非整倍体风险,如21三体,13三体,18三体.45,X、不平衡易位以及47,XXX等,因此建议羊膜腔穿刺染色体检查。新生儿随访原则;出生时检查尿道口;24小时后检查血清电解质、尿素氮,肌酐;如孕期胎儿严重肾积水,早期超声评估应在第1-2天进行,轻中度肾积水超声评估可在3-7天进行;如首次肾脏超声检查正常,应在3-4周后再次超声检查,以发现部分输尿管梗阻或膀胱输尿管反流患儿。

4.2重复肾

4.2重复肾宫内表型特征;典型的胎儿重复肾畸形超声表现为:①患侧肾脏增大,见两个肾盂:上肾盂常扩张,下肾盂正常或轻度分离;上肾盂扩张严重时,下肾盂被推移至后下方;梗阻严重时,上部肾脏常表现为囊性发育不良。②输尿管扩张:从扩张的肾盂开始,输尿管呈蛇行状迂曲扩张。③输尿管囊肿:扩张的输尿管与膀胱连接异常,可突入膀胱内形成囊肿。有时可见其规律的增大与缩小,但当膀胱过度充盈时,囊肿被压迫消失,因此输尿管囊肿的显示率不高。遗传发病率1/,单侧较常见。建议做详细的超声检查,排除其他系统异常。同时行胎儿染色体检测。单纯的重复肾,预后良好。再发风险较难评估。

4.3肾缺如

4.3肾缺如宫内表型特征:肾缺如分为单侧和双侧,产前超声显示羊水过少甚至无羊水,膀胱不显示,双侧肾脏未见,在排除胎膜早破异位肾或肾发育不全后可诊断双肾缺如。单侧肾缺如因一侧肾脏正常,胎儿尿液生成正常,故羊水量正常,膀胱正常充盈。声像图上一侧肾脏不显示,盆腔、腹腔、胸腔均不能显示肾脏图像,该侧肾动脉亦不显示,肾上腺“平卧”;对侧肾脏可代偿性增大。遗传活产儿中双肾不发育的发病率为1/;单侧肾不发育的发病率为1/~1/,在双胎中更高一些。建议详细的超声检查,排除其他系统异常,行羊水胎儿染色体检测。双侧肾脏不发育的结局是致命的,继续妊娠需考虑新生儿肾移植,但需排除无羊水导致的胎儿肺发育不良。遗传咨询较复杂,多数为多基因遗传,再发风险较难评估。

4.4马蹄肾

4.4马蹄肾

宫内表型特征;马蹄肾是肾脏的融合畸形,发病率为1/~1/,男性多于女性,约为4:1,其宫内表型特征是双肾位置略下移,下端在脊柱前方相连,冠状切面双肾失去正常平行状态,下端向中线聚拢,由于输尿管受压可见输尿管及肾盂扩张。遗传发病率为1/-1/,男女性之比为4:1。建议做详细的超声检查,排除其他系统异常。行胎儿染色体及芯片检测。不合并其他异常者,大多数预后良好。再发风险较评估。

4.5多囊肾

4.5.1婴儿型多囊肾

4.5.1婴儿型多囊肾

宫内表型特征:典型的胎儿期婴儿型多囊肾超声表现为双肾呈一致性,均匀性增大,孕晚期可明显增大占满腹腔;双肾实质回声增强;羊水过少或膀胱不显示。由于婴儿型多囊肾早期肾脏大小在正常范围内,后期肾脏才明显增大,故早期羊水量可正常,至中晚孕期才出现羊水少、膀胱不显示的特征。由于不同的病例发病时间不同,超声表现可有很大差异,并非每个病例在宫内都能做出正确的诊断,产前最终确诊需做基因检测。遗传发生率约1/-1/00。建议做详细的超声检查,排除其他系统异常。婴儿型多囊肾为常染色体隐性遗传病。建议胎儿染色体检测或基因检查。预后与肾脏病变的严重程度相关。远期合并症有高血压,尿路感染和门静脉高压。如父母为携带者,再发风险为25%;如前胎新发突变,再发风险较低。

4.5.2成人型多囊肾

4.5.2成人型多囊肾

宫内表型特征:产前超声表现为双肾偏大,实质回声增强,羊水量可正常或略偏少,部分病例肾内可见大小不等囊性结构。双侧肾脏可不对称增大,其中一侧的多囊性改变可较另一侧更明显。超声不能做出成人型多囊肾的诊断,因为双肾增大,实质回声增强并不是成人型多囊肾的特异性表现。产前最终确诊必须B超联合基因检测。遗传成人型多囊肾为常染色体显性遗传病,发病率约1/。建议做详细的超声检查,排除其他系统异常。建议胎儿染色体检测或基因检查。单侧多囊性肾发育不良,预后相对较好;双侧多囊性肾发育不良,预后不良。常染色体显性遗传病理论上再发风险为50%。由于遗传的异质性,需结合其他因素评估。

4.6多囊性肾发育不良

4.6多囊性肾发育不良(multicysticdysplastickidney,MCDK)

宫内表型特征:多囊性肾发育不良是较常见的一种肾脏囊性疾病,无遗传性,男性多见,常为单侧发病,对侧多正常。超声表现肾脏增大且失去正常椭圆形,严重者占满整个腹腔;肾区内见多个大小不等的圆形囊泡,互不相通;肾脏中央或囊之间常可见小岛样实质性组织,集合系统不能正常显示;可累及单侧或双侧肾脏,双侧肾脏受累,则常有羊水过少,膀胱不显示等特征;彩色多普勒:主肾动脉显示困难,肾内肾动脉分支紊乱。遗传多为单侧,但有时也会伴随对侧肾脏发育畸形。建议做详细的超声检查,排除其他系统异常。建议做胎儿染色体芯片检测。部分单侧的MCDK在出生前后患侧肾脏会退化;但若持续存在,是否需要手术切除尚无定论;若MCDK肾脏6cm或压迫膈肌、胃肠道或导致高血压等疾病时需要切除患侧肾脏。单侧多囊性肾发育不良，预后大多数良好。双侧多囊性肾发育不良,预后不良风险较大,若在孕26周之前发现,建议终止妊娠。出生后需定期随访双肾发育情况及肾功能。单纯的多囊性肾发育不良多为散发,再发风险较低。如合并其他综合征,需相应评估再发风险。

5骨骼系统畸形

5.1成骨不全症

5.1成骨不全症

成骨不全症又称脆骨病,是一种遗传性骨疾病。临床的遗传表现差异很大,主要病因为胶原蛋白不足,结构异常,为全身性结缔组织疾病。目前多用sillence(年)从遗传学角度对该病的分型,共分为四型。按临床复杂性Ⅱ型III型Ⅳ型I型。本病宫内能做出诊断的主要为Ⅱ型。Ⅱ型宫内表型特征:主要超声表现为长骨短,股骨最为明显,长骨弯曲,多发骨折,骨折愈合后局部回声增厚,因钙化不良胎儿颅骨变薄,回声变低,颅内结构显示清晰,可因肋骨骨折而导致胸廓变形。其他类型成骨不全宫内诊断时间较晚,超声表现为不同程度长骨变短弯曲、骨折。遗传活产儿中发生率为1/~1/。有家族史的孕妇,胎儿如果在20周之前已出现骨骼发育不良的表现,应考虑Ⅱ型或Ⅲ型的可能。同时需告知患儿父母此病的不良预后,患儿父母有权选择是否终止妊娠。建议做详细的超声检查、胎儿染色体检查及基因检测。90%的病例是由编码Ⅰ型胶原前体(COL1A1或COL1A2)的基因发生突变。大部分病例为显性遗传。即便父母都无症状,但由于高发的性腺镶嵌现象,已有先证者子女仍有7%的再发风险。非致死性成骨不全症患儿的治疗主要包括物理治疗复健及整形外科,具体预后需出生后评估。

5.2软骨发育不全症

5.2软骨发育不全症

宫内表型特征:软骨发育不全症是由于软骨内骨化缺陷所引起的先天性发育异常。最常见的如侏儒症。其主要超声表现为四肢短小,股骨尤为明显,胸腔狭小,腹部膨隆,头颅增大,颅骨突出,三叉戟手。部分胎儿可伴有全身水肿,颈部水囊瘤及腹水等表现。遗传活产儿中发生率为1/。建议做详细的超声检查胎儿染色体检查及基因检查。FGFR3突变可能是发病基础。远期并发症主要是颅颈处压迫、脑积水,脊椎狭窄,限制性和梗阻性肺疾病、中耳炎和胸腰部驼背。智力发育通常正常。通常为常染色体显性遗传,但80%的病例是源自父系的新生突变,并与父亲的生育年龄。

5.3致死性侏儒

5.3致死性侏儒

宫内表型特征:致死性侏儒是最常见的致死性骨骼发育不良疾病,分为I型和Ⅱ型两个亚型。I型以股骨弯曲为主要特征,Ⅱ型以严重的三叶草状颅骨畸形为主要特征。本病声像图特征为严重短肢,长骨弯曲,类似于电话听简样改变,胸腔小,肋骨短,椎体发育不全,由于矢状缝与人字缝过早关闭形成三叶草颅骨畸形,往往合并脑积水。遗传为常染色体显性遗传;与父亲生育年龄增大相关,突变散发,再发风险极低。新生儿中发生率约为0./~0.04/。FGFR3突变可能是发病基础。FGFR3也在脑内表达,即使存活,生长发育也严重延迟。孕26周之前确诊,告知不良预后,建议终止妊娠。如继续妊娠,建议做详细的B超检查和相关基因检测。远期预后不良。

5.4半椎体畸形

5.4半椎体畸形

半椎体畸形是最为常见的椎体畸形,单发常见,亦可多发,是造成先天性脊柱侧凸、侧后凸的主要病因。Nasca曾将椎体畸形分为以下六型:单纯剩余半椎体,单纯楔形半椎体,多发性半椎体,多发性半椎体合并一侧融合,平衡性半椎体,后侧半椎体。宫内表型特征;重要的声像图表现为异常脊柱屈曲或躯干短缩,在冠状切面上可显示成角弯曲,可发现一个或多个椎体骨化中心缺失。遗传活产胎儿中发生率约为0.03%~0.1%,多发生于女性。畸形发生在妊娠6周内。建议做详细的超声检查、胎儿染色体检查。需与其他综合征相鉴别。单纯的半椎体畸形预后良好。合并其他畸形的预后取决于合并症的严重程度。目前尚无明确致病基因,再发风险较难评估。

5.5肢体畸形

5.5.1关节挛缩

5.5.1关节挛缩

先天性关节挛缩是指关节在宫内位置处于屈曲挛缩状态,可累计两个或多个关节。原因包括异常的肌肉组织,异常的神经功能,异常的结缔组织,胎儿宫内活动受限。宫内表型特征:宫内超声检查发现胎儿较长时间两个或多个关节始终处于屈曲挛缩状态,骨骼形态可正常但活动受限,关节挛缩常伴有颈项透明层增厚,羊水增多,淋巴管水囊瘤。遗传活产儿的发病率为1/。建议详细的超声检查、胎儿染色体检查。远期预后需结合是否有其他合并症来评估。再发风险依赖其潜在因素。肌发育不良为散发,再发风险小或没有。远端关节挛缩1~10型为常染色体显性遗传,有50%的再发风险。

5.5.2桡骨发育不全

5.5.2桡骨发育不全

宫内表型特征:桡骨发育不全是指桡骨缺失或发育不良,发生于单侧或双侧,可伴有其他先天性异常。超声表现为前臂仅见一根骨显影或桡骨明显缩短,手掌向桡侧偏斜,与前臂成角,可伴有尺骨缩短,可显示不同程度手畸形,多可见拇指缺如。遗传发生率1/0,其中50%为双侧发病。建议做详细的超声检查和胎儿染色体检查。远期预后需结合是否有其他合并症来评估。再发风险取决于基础疾病。

5.5.3先天性手足畸形

5.5.3.1先天性缺指(趾)畸形

5.5.3.1先天性缺指(趾)畸形

宫内表型特征:先天性缺指(趾)畸形包括缺指(趾),手足裂。缺指(趾)声像图上可显示单个或多个手指(脚趾)缺失。手足裂声像图显示手掌(脚掌)呈“龙虾爪”样改变。遗传新生儿发生率为1/。建议做详细的超声检查、胎儿染色体检查。智力大多数正常,手术后手功能恢复良好。大多数综合征型先天性缺指(趾)畸形为常染色体显性遗传,为P63基因突变所致。建议家系基因检查,有助于评估再发风险。检查。远期预后需结合是否有其他合并症来评估。再发风险取决于基础疾病。5.5.3.2多指(趾)畸形

5.5.3.2多指(趾)畸形

宫内表型特征:多指(趾)畸形指单手或单脚出现多于5个手指(脚趾)的情形,超声下手指畸形较脚趾容易被检出,伸手状态下观察最为清楚。常表现小指或拇指外侧检出额外手指,额外指可为一软组织,也可为一根完整的指。遗传据种族和人口不同,发病率约为1/~1/。建议做详细的超声检查及胎儿染色体检查或基因检查。孤立的多指(趾)畸形手术效果和预后较好。单纯的多指(趾)通常为常染色体显性遗传,再发风险为50%。其他情况的再发风险取决于不同的遗传方式。5.5.3.3并指(趾)

5.5.3.3并指(趾)

宫内表型特征:并指(趾)是指手指或脚趾的融合,可以是骨性融合也可以是皮肤的融合。超声表现为无法分开单独的手指或脚趾,相连的手指可做同步运动。产前超声诊断较困难。遗传活产儿中发生率为1/~1/。建议做详细的超声检查及胎儿染色体检查。可行胎儿镜进一步诊断。单发病例,可手术矫正,预后咨询外科医师;合并其他畸形,预后取决于严重程度。再发风险取决于不同遗传方式。5.5.3.4马蹄内翻足

5.5.3.4马蹄内翻足

宫内表型特征;马蹄内翻足由足下垂、内翻、内收三个主要畸形综合而成,是由于跟骨和其他附骨之间关系异常。超声横切面检查胎儿下肢可骨骼长轴处于同一平面或平行,而不是垂直。遗传活产儿发病率约1/。可能的原因为宫内挤压或结缔组织,基因,神经肌肉异常等。建议详细超声检查排除其他结构异常。如合并其他畸形,建议行胎儿染色体检查。告知预后,手术治愈率%6-95%,有些病例需二次手术。如父母正常,下一代再发风险2%~5%;如父母之一为患者,下一代再发风险25%。6其他常见异常6.1胎儿骶尾部畸胎瘤

6.1胎儿骶尾部畸胎瘤

宫内表型特征:胎儿骶尾部畸胎瘤声像图为骶尾部包块,可呈实质性,囊实混合性及以囊性为主,约1/3的包块内可见钙化灶,囊内容物主要为出血,坏死,液化或囊液;彩色多普勒可显示肿块内血流丰富,可出现高速低阻频谱;肿块内出血可导致胎儿贫血,大脑中动脉流速测量可显示高流速,甚至出现胎儿水肿及羊水过多,胎盘增大;肿块可压迫膀胱,使膀胱前移;肿块大小不一,位于盆腹腔内及较小的肿块易漏诊;可合并其他畸形,如脊柱裂、无脑畸形和腭裂等。遗传需要MRI来帮助确定瘤体解剖位置进行临床分型,多为散发病例,女胎多于男胎,但男胎恶变率高。妊娠期需注意胎儿严重贫血导致胎儿水肿羊水过多的情况。再发风险同人群发生风险相似。6.2胎儿水肿

6.2胎儿水肿

宫内表型特征:超声检查是胎儿水肿最可靠和最直接的检查方法,有助于胎儿水肿的早期发现。胎儿水肿的超声图像特征包括:①皮肤及皮下组织水肿:一般头皮水肿出现最早,表现为颅骨强回声带与头皮强回声带明显分开,两条强回声带之间为水肿组织的低回声区;此外严重水肿的胎儿可出现全身皮肤回声减低,并明显增厚(5mm);②体腔积液:一般最早表现为腹水,可见腹腔内脏器官漂浮在游离液中,还可表现为胸腔积液,心包积液等;③胎盘增厚:可作为胎儿水肿早期间接征象;④羊水量异常:一般表现为羊水过多,尤其在免疫性水肿中更为常见,可作为早期单一异常;羊水过少通常出现在孕晚期,一般预后较差;⑤胎儿肝脾大:主要表现为胎儿腹围明显大于相应孕周的正常范围,通常出现在心功能异常所致的胎儿水肿时;⑥胎儿血流异常:胎儿水肿时血流动力学常发生改变,主要表现为脐血流阻力指数升高,甚至出现脐动脉舒张期血流消失或反流。遗传引起胎儿水肿的原因很多,遗传性疾病、感染、胎儿发育异常、胎儿肿瘤、免疫因素等均可导致胎儿水肿，全身水肿往往是胎儿终末期表现之一。非免疫性水肿者建议排除染色体疾病及遗传综合征，如为免疫性水肿，尚可进行宫内输血干预。单纯体腔积液者可考虑羊膜腔-体腔引流。下一胎再发风险一句病因不同而异，需根据先证者具体病因进行相关咨询。6.3羊水异常

6.3羊水异常

宫内表特征:B型超声检查是判断羊水异常的重要辅助检查方法，可及时了解羊水量及胎儿情况。有两种不同的测量方法及诊断标准:①测量最大羊水池垂直深度（amnimticfluidvolume,AFV）；②计算羊水指数（amnioticfluidindex,AFI），将孕妇腹部经脐横线与腹白线作为标志线，分为4个区，4个区羊水最大暗区垂直深度之和，即为羊水指数。有关羊水过多、过少超声诊断标准不完全统一，一般认为羊水最大深度≥8cm诊断为羊水过多,也有学者认为≥10cm为羊水过多,≤2cm为羊水过少;国内资料认为羊水指数AF1≥18cm可诊断为羊水过多,国外资料则认为羊水指数≥20cm为羊水过多,一般认为AFI≤8cm为可疑羊水过少,≤5cm为羊水过少。任何与羊水产生及吸收有关的因素发生异常均可导致羊水过多或过少,羊水过多常与消化道梗阻、中枢神经系统疾病,肺部病变,血容量增多等有关;羊水过少多与肾脏发育异常有关;羊水过少时胎儿几乎占据整个宫腔,胎儿蜷曲,四肢交叉重叠,不利于胎儿结构的观察。遗传咨询;羊水过多过少均需排除染色体病及遗传综合征,并同时行详细胎儿系统超声排除胎儿结构发育异常。羊水过多者压迫症状明显时可行羊水减量,羊水过少者可行诊断性羊水灌注后再详细评估胎儿发育,必要时可多次羊水灌注至胎儿分娩。7复杂双胎

7复杂双胎

一次妊娠宫腔内同时有两个胎儿时称为双胎妊娠,近年来,随着辅助生殖技术广泛开展及高龄孕妇的增多,双胎妊娠发生率明显增高。双胎妊娠属于高危妊娠,流产,早产,出生缺陷及围产儿病死率都明显增加,母体妊娠期并发症也显著增多,其中单绒毛膜性双胎还有可能合并双胎输血综合征,选择性生长受限等特殊并发症,双胎妊娠可依据受精卵性质或绒毛膜性质进行分类,其中绒毛膜性质更加影响妊娠结局,对于产前咨询及临床干预有重要指导意义。应对所有怀疑双胎妊娠孕妇在孕早并先天畸形及双胎绒毛膜性及羊膜性。在孕10-14周期间进行超声检查判定其绒毛膜性质,主要依靠胎儿胎盘数及胎盘V或T型来明确绒毛膜性质。并在随后超声检查中对胎儿生长参数,多普勒血流动力学指标及羊水量进行监测来识别复杂性双胎妊娠。复杂性双胎妊娠的诊断和处理，主要包括双绒毛膜性双胎并发症,如双胎生长不一致,一胎结构异常、一胎死宫内，以及单绒毛膜性双胎特殊并发症，如双胎输血综合征(twin-twintransfusionsyndrome,TTTS),选择性胎儿宫内生长受限(selectiveintrauterinegowthrestictiction,sIUGR)、双胎反向动脉灌注序列征(twinreversedarterialperfusionsequence,TRAPS)、双胎贫血多血质序列(twihanemiapolycythemiasequence,TAPS)、联体双胎等。7.1双绒毛膜性双胎生长不一致

7.1双绒毛膜性双胎生长不一致

宫内表型特征:双绒毛膜性双胎生长不一致目前诊断标准尚不统一,多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%为诊断标准。其原因主要有:①两胎儿遗传潜能不同;②一胎先天性结构畸形;③血流动力学的不平衡;④胎盘供血不足等。多普勒超声发现两胎儿的脐动脉血流S/D值相差较大时,往往提示双胎生长不一致。遗传孕早期两胎儿头臀长(crown-rumplength,CRL)差10%对双胎生长不一致有一定的预测价值,孕中晚期发现双胎生长不一致应进行详细的胎儿结构筛查,尤其是较小胎儿,咨询产前诊断医师并决定是否行胎儿遗传学检查,对于未合并胎儿结构畸形及染色体异常的双绒毛膜性双胎生长不一致,对围产儿预后并没有显著不良影响,但应加强母胎监护,注意双胎体重差异的变化及胎儿血流,根据胎儿体重及母体情况选择合适的时机及分娩方式终止妊娠。7.2双胎输血综合征

7.2双胎输血综合征(twin-twintransfusionintrauterinegrowthrestriction,sIUGR)

syndrome,TTTS)TTTS是单绒毛膜双羊膜囊单卵双胎的特殊并发症,通常认为与两胎儿共用一个胎盘,胎盘间存在大量动-静脉吻合支,血液从动脉向静脉单向分流有关,使一个胎儿成为供血儿,而另一个胎儿成为受血儿。宫内表型特征:供血儿贫血,血容量减少,导致生长受限,肾灌注不足、羊水量减少,而受血儿因血容量增多,动脉压增高,各器官体积增大,胎儿体重增加,可发生充血性心衰、胎儿水肿及羊水过多,TTTS的严重程度取决于胎盘内发生分流的时间、范围和方式。TTTS可出现生长不一致(估计体重差别在20%以上),若供血儿羊水过少,被挤压到子宫一侧,周围被羊膜紧裹,可成为“贴附儿”。但TTTS诊断的必要条件是双胎羊水量的异常,产前超声是诊断TTTS主要手段,根据单绒毛膜双胎伴有羊水过多-羊水过少序列,最大羊水深度2cm及8cm考虑TTTS的发生。在TTTS分期中首选Quintero分期系统,该系统共分为五期:I期表现为受血儿羊水过多(DVP8cm)同时供血儿羊水过少(DVP2cm),供血儿膀胱仍可见;Ⅱ期表现为:超声动态监测下供血儿膀胱未显示;Ⅲ期表现为:任何一个胎儿出现彩色多普勒血流动力学异常,包括脐动脉舒张末期血流消失或倒置,静脉导管a波反流,脐静脉搏动样改变等:Ⅳ期表现为:任何一个胎儿水肿,通常为受血儿:Ⅴ期表现为:一个或两个胎儿发生宫内死亡。尽管这一分期并不代表病情演化的顺序,且与围产儿存活率不完全相关,但其更适合用于监测病情的发展,可一定程度反映病情的严重性,也能据此分期选择诊疗方案。医院(ChildrensHospitalofPhiladelphia,CHOP)提出了一个主要基于受血胎儿心功能的CHOP评分系统[21]。CHOP评分的主要评估指标包括受血儿是否有心室肥厚,心脏扩张,右心室流出道狭窄,彩超检查是否有三尖瓣反流,静脉导管反流等。该评分标准对于胎儿镜手术及预后的评估价值尚需要大样本研究的验证。遗传TTTS如果不经过治疗,胎儿的死亡率可高达90%,且存活胎儿也有17%~33%的可能发生神经系统后遗症,目前针对26周前确诊的TTTS,Quintemo分期为Ⅱ期或Ⅱ级以上,应首选胎儿镜下激光术,凝固胎盘表面可见的血管吻合支,对于较晚发现的TTTS,可采取羊水减量术,通过降低羊膜腔压力延长孕周,术后严密观测羊水量及胎儿发育情况,根据情况可进行多次羊水减量,术后至少一胎存活率为50%~60%[21],对于Quinterol期的TTTS,是采用期待治疗、羊水减量还是胎儿镜激光术治疗,目前尚存争议。7.3选择性胎儿宫内生长受限

7.3选择性胎儿宫内生长受限(selectiveintrauterinegrowthrestriction,slUGR)

宫内表型特征:sIUGR亦为单绒毛膜双胎特有的严重并发症,主要依据双胎中FGR(fetalgrowthrestriction)胎儿超声估计体重(estimatedfetalweight,EFW)小于相应孕周第十百分位,两胎儿体重相差25%,但诊断仍存在争议,也有学者认为单绒毛膜性双胎中,任一胎儿超声估计体重小于相应孕周第十百分位,即考虑sIUGR,其实在单绒毛膜性双胎中,如果任意一个胎儿体质量小于第十百分位数,95%以上同时会伴有两胎儿体质量的不一致(相差25%)。另外,sIUGR与TTTS在诊断上易出现混淆,尤其是sIUGR合并羊水异常时,鉴别要点为TTTS,主要诊断依据为两胎儿羊水量的异常,必须符合一胎羊水过多,一胎羊水过少,而sIUGR羊水量可以正常,或仅出现一胎的羊水异常。其诊断依据是双胎之间的体重差异。sIUGR的分型主要依据彩超对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估,共分为3型,I型:小胎儿脐动脉舒张末期血流频谱正常;Ⅱ型:小胎儿脐动脉舒张末期血流持续性的缺失或倒置;Ⅲ型;小胎儿脐动脉舒张末期血流间歇性的缺失或倒置。遗传sIUGR临床预后与分型有关,Ⅰ型临床预后较好,Ⅱ型的小胎儿胎盘灌注不良较严重,在孕28-32周间出现病情恶化可能性较大;Ⅲ型在多数情况下,小胎儿可期待到孕32-34周,但由于较大直径的动脉与动脉吻合,大胎儿向小胎儿体内输血的发生往往较为大量而突然,因此具有不可预测性,且单绒毛膜双胎因共用一个胎盘,99%拥有吻合血管支,若较小胎儿发生宫内死亡,则发育正常的胎儿有发生严重神经系统后遗症,甚至继发胎死宫内的风险[21]。即使双胎均存活,仍有发生生长受限胎儿在出现短暂心动过缓或血压过低时,双胎间通过动脉-动脉(A-A)吻合支发生急性输血,正常发育胎儿有继而发生大脑脑皮质损害等严重脑部损害的风险。sIUGR的临床处理较为复杂[34],一般I型sIUGR妊娠结局较好,可在严密监护下期待治疗至35周。Ⅱ型sIUGR妊娠结局相对较差,应充分告知孕妇及家属临床预后及可供选择的治疗方案,包括宫内治疗和期待治疗,目前宫内治疗的主要手段是选择性减胎,包括胎儿腹部脐血管射频消融术、脐带结扎术及脐带双极电凝,减去濒死的较小胎儿,防止较小胎儿突然胎死宫内引起较大胎儿死亡或脑损伤,期待治疗应加强母胎监护,密切超声随访。Ⅲ型sIUGR因突发胎儿宫内死亡风险较大,若孕妇选择期待治疗，随访频率应与Ⅱ型sIUGR相同，一般建议在34周前终止妊娠。7.4双胎反向动脉灌注序列征

7.4双胎反向动脉灌注序列征(twinreversedarterialperfusionsequence,TRAPS)

TRAPS又称为无心畸形序列征,是TTTS最极端的一种类型,仅发生在单卵双胎中,是极罕见却很严重的一种并发症[25],发生率是单绒毛膜性双胎的1%,妊娠胎儿的1/30。正常胎儿被称为泵血儿,无心胎的循环需要依赖于正常胎儿。宫内表型特征:超声检查未见异常胎儿的心脏显示但胎体内可见血液流动,异常胎儿的脐带为单脐动脉,即入胎动脉血流,其血流频谱所显示的心率,心律与正常胎儿的心率,心律完全一致9其根本原因是双胎间出现动脉-动脉吻合,使受血儿的血管发育和灌注紊乱,供血胎儿易发生心力衰竭,如未经治疗,50%~75%的供血胎儿将死亡,妊娠16~18周的死亡率更高。泵血儿也有较高的结构畸形发生概率,其染色体异常的概率为9%,应对其进行仔细的机构畸形筛查及遗传学检测。TRAP的宫内治疗主要是采用血管凝固技术减去无心胎,包括射频消融和脐带凝固术,对于是否需要进行宫内手术干预,主要取决于无心胎块与正常胎儿之间的大小关系,及正常胎儿是否出现新功能受损或水肿等表现,一般认为宫内治疗的指征包括:①无心胎与正常胎儿大小相等甚至大于正常胎儿；②出现羊水过多；③正常胎儿出现严重的脐血流异常，包括脐动脉舒张期血流缺失或倒置、静脉导管血流反向等；④正常胎儿出现水肿；⑤复杂性双胎：单绒毛膜单羊膜囊双胎。7.5双胎贫血多血质序列征

7.5双胎贫血多血质序列征(twinanemapolycythemiasequence,TAPS)

TAPS是产前胎儿贫血的主要原因,多与TTTS有关，在单卵双胎中发生率为15%-30%,一胎儿为受血儿，造成供血儿贫血，血容量减少致使发育迟缓,受血儿血容增多，而且有双胎均死亡的风险，TAPS分期与TTTS类似，主要基于大脑中动脉多普勒的异常发现。宫内表型特征:根据超声影像学特点分为五期：Ⅰ期指供血胎儿MCA-PSV1.5M0M和受血胎儿MCA-PSV1.0M0M,无其他胎儿并发症;Ⅱ期指供血胎儿MCA-PSV1.7MoM和受血胎儿MCA-PSV0.8M0M,无其他胎儿并发症;Ⅲ期指在I、Ⅱ期基础上出现供血胎儿心血管并发症或出现异常的血流动力学改变,如脐动脉舒张末期血流消失静脉导管a波反流;Ⅳ期指出现供血胎儿水肿;V期指一胎或双胎胎死宫内。产后的诊断标准为两胎儿Hb差异80g/L,并且符合以下任一条件,供血胎儿及受血胎儿的网织红细胞比值1.7或胎盘灌注发现仅有直径1mm的血管吻合支。遗传目前关于TAPS积极的宫内治疗方法主要包括胎儿输血、选择性减胎或胎儿镜激光手术阻断两胎盘间血管吻合支,但疗效尚不确切,根据病情严重程度及孕妇和家属意愿,还可选择期待治疗或终止妊娠。7.6联体双胎

7.6联体双胎

宫内表型特征:联体双胎是单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠中的一种罕见类型,发生率约为1/00,其发生与胚胎发育异常有关。孕早期用超声检查诊断联体双胎,可见两胎儿身体的紧密连接与固定及一定程度的皮肤连线的融合。其分类基于联合部位,最常见的联合方式是胸部联合,即两胎儿面对面;两胎儿胸部与腹部相连接,通常有联合的肝脏,心脏及肠管结构。遗传对于孕早期发现的联体双胎,可早期终止妊娠。如孕中期发现的联体双胎,优生引产过程中因联体胎儿体积及形态异常,可能出现难产和子宫破裂,必要时可行剖宫产;孕晚期发现的联体双胎,若孕妇及家属要求终止妊娠则建议直接行剖宫产术。对于病情较轻的联体双胎,如仅有皮肤融合或简单脏器融合,出生后可经手术治疗,或孕妇及家属坚决要求继续妊娠,建议密切母胎监护,适时终止妊娠,新生儿出生后医院进行手术治疗。胎儿影像学检查是获取宫内表型的重要手段,目前超声仍占据胎儿影像学的主要地位,是大多数胎儿畸形产前诊断的关键技术,胎儿系统超声的进展不仅能够发现常见系统器官发育的结构异常,而且还可以根据超声发现软指标的情况,提示胎儿染色体异常和遗传综合征的微小标志物,指导遗传咨询。影像学和产前遗传学检查的结合可为胎儿发育的遗传咨询提供依据,同时也为尽早进行宫内干预及胎儿出生后外科手术治疗提供指导。(王慧刘春敏牛建梅曾敏宋梦帆叶宝英杲丽施立晔赵欣荣孙金铃王彦林陈炯吕明丽孙立群刘峰徐晨明黄荷凤)参考文献[1]严英榴,杨秀雄.产前超声诊断学.北京:人民卫生出版社,.[2]AXT-FLIEDNERR,SCHWARZEA,SMRCEKJ,etal.IsolatedventricularseptaldefectsdetectedbycolorDopplerimaging:evo-lutionduringfetalandfirstyearofpostnatallife.UltrasoundObstetGyneco1,5,26(4):-.[3]EROLO,SEVKETO,KESKINS,etal.Naturalhistoryofprenatalisolatedmuscularventricularseptaldefects.JTurkGerGynecolAssoc,,15(2):96-99.[4]JINY,WANGA,WANGY,etal.Naturalhistoryofprenatalven-tricularseptaldefectsandtheirassociationwithfoctalechocardio-graphicfeatures.CardiolYoung,,22(3):-.[5]HUGGONIC,COOKAC,SMEETONNC,etal.Atrioventricularseptaldefectsdiagnosedinfetallife:associatedcardiacandextra-cardiacabnormalitiesandout