急性出血坏死性小肠炎

急性出血坏死性小肠炎(acutehaemorrhagicnecrotizingenteritis)是与感染后能产生B毒素的Welch杆菌(C型产气荚膜芽孢杆菌)有关的急性暴发性肠炎，以急性腹痛、腹泻、便血、发热、呕吐及腹胀为主要临床表现，重症者出现败血症、中毒性休克或肠穿孔等并发症。发病以夏、秋季多见，儿童、青少年发病率高于成年人。

病因尚未完全清楚，可能与以下几个因素有关。

1.感染：C型产气性魏氏梭状芽孢杆菌产生一种蛋白质外毒素，称B毒素。感染后该毒素影响肠壁微循环，使肠黏膜充血、水肿、坏死，甚至穿孔。

2.胰蛋白酶减少或活性减低：胰蛋白酶能降解魏氏梭状芽孢杆菌产生的B毒素，对防止本病的发生起到重要的作用。如果长期低蛋白饮食，进食大量甘薯、大豆等含有耐热性胰蛋白酶抑制因子的食物，使胰蛋白酶活性和浓度降低，如果感染上述杆菌，则导致本病的发生。

3.饮食不当：饮食习惯多食蔬菜突然转为多食肉类，使肠道生态学发生改变，有利于魏氏梭状芽孢杆菌大量繁殖，并有利于B毒素致病。

4.变态反应：由于本病起病迅速，发生肠出血、坏死，病变肠组织血管壁内纤维素样坏死及嗜酸粒细胞浸润。有学者为，本病的发生与变态反应有关。

1.临床表现

(1)腹痛：为常见症状，多呈持续性隐痛伴阵发性加剧，常为全腹痛，以上腹部和脐周为甚。伴恶心、呕吐，呕吐物可为胆汁、咖啡样或血水样。

(2)腹泻和便血：是本病的特点。腹泻每日数次至10余次，初为糊状，渐至黄水便，最后转为血水便，甚至呈鲜血便或暗红色血块。便中可混有坏死黏膜组织，有恶臭味。

(3)中毒症状：起病时可有寒战、发热，一般体温38~39℃，少数体温可更高。全身虚弱无力、面色苍白，重者神志不清、抽搐、昏迷，并有酸中毒和中毒性休克等症状。

(4)腹部体征：腹胀显著，压痛明显，可有反跳痛。有腹水时，可叩出移动性浊音。

2.实验室检查：①血常规白细胞升高可达12x~20X/L，中性粒细胞增多伴核左移，甚至出现中毒颗粒。②血培养多为革兰阴性杆菌。③粪便检查有血便或隐血强阳性，有脓细胞。厌氧菌培养偶见产气荚膜杆菌。

3.X线检査：腹部平片可见肠腔明显充气、扩张及液平。动态观察可发现肠壁积气、门静脉积气及向肝内呈树枝状影像。以及腹水或积气征象等。

1.中毒性菌痢：流行季节，突然发热、腹痛、腹泻及黏液脓血便，粪便涂片和细菌培养有助于确诊。

2.急性克罗恩病：亚急性起病，寒战、高热，右下腹痛、腹泻，常无黏液脓血便，约1/3病例可出现右下腹或脐周腹块。诊断依靠胃肠钡餐、钡剂灌肠和内镜检查。

3.过敏性紫癜：临床特点除紫癜外，常有皮疹、血管神经性水肿、关节炎、腹痛及肾炎等症状。

主要是支持疗法，纠正水和电解质紊乱，控制感染和防治休克。

1.一般治疗：卧床休息、禁食，腹胀明显者，可行胃肠减压；腹痛消失、便血停止后，可开始进食流质饮食，逐渐过渡到半流质及正常饮食。过早进食易导致疾病复发。

2.纠正水、电解质紊乱：患者因呕吐、腹泻和禁食，应补充足够的热量、水、电解质和维生素。补液应以葡萄糖为主，约占2/3~3/4，生理盐水占1/4~1/3，必要时可加输血浆、清蛋白、氨基酸、脂肪乳剂。大量便血者，应输全血。儿童每日补液量为80~mL/kg，成人每日~mL。

3.抗生素：选择针对肠道杆菌感染的药物，如哌拉西林、氯霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星及头孢菌素，或者根据细菌培养结果调整相应抗生素。一般常用两种抗生素，疗程7~14天。

4.抗休克：有休克发生时，则应及时按休克治疗，迅速扩容，保持有效循环血量，改善微循环，并适当应用血管活性药物，酌情短时(2~3天)使用肾上腺皮质激素。

5.对症治疗：①高热者，可给予物理降温和退热药。②烦躁者，适当镇静治疗。③腹痛严重者，可酌情选用解痉药。

6.抗血清治疗：采用Welchii杆菌抗血清~U，静脉注射，有较好疗效。

7.手术治疗：适应证为①肠穿孔；②反复大量肠出血，保守无效者；③腹膜炎或从腹腔抽出大量脓液者；④不能排除其他需手术解决的急腹症。

本病病死率直接与休克、败血症、DIC有关。如能渡过危急期，肠道病变可以完全治愈，无后遗症发生。

（文章来源：《消化疾病诊疗指南》第3版科学出版社）

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