微循环在肠系膜静脉血栓诊疗中的作用
2017-2-18 来源：本站原创 浏览次数：次血栓治疗—病例分享
首都医科医院血管外科于宏志
主诉
患者，男，65岁，因突发阵发性腹痛2h急诊入院。
查体
患者腹平坦，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型、蠕动波，脐上压痛（＋），反跳痛（＋），肌紧张（－），移动性浊音（－），肠鸣音未闻及。
诊疗策略与过程
建议行肠系膜上动脉置管溶栓，必要时或行剖腹探查手术，家属拒绝介入治疗和手术，要求保守治疗。
.保守治疗策略
吸氧、抗感染、肠外营养；调节肠道功能；抗凝；外周静脉溶栓；改善肠道水肿。
2.药物治疗
（）低分子右旋糖酐：扩充血容量，还可以降低血液粘滞性，改善微循环；用于失血、创伤、烧伤、中毒等引起的休克，血栓性疾病等。
（2）地奥司明片：较强的抗炎作用，抑制白细胞粘附等；静脉活性用药，指南的最高推荐。
（3）迈之灵片：静脉活性用药，治疗腿部因静脉功能障碍导致的不适。（4）乳果糖口服溶液、通便液、灌肠：通便，减轻肠道压力，酸化肠道，避免肝性脑病。
（5）地衣芽孢杆菌活菌胶囊：用于细菌或真菌引起的急、慢性肠炎、腹泻，也可用于其他原因引起的胃肠道菌群失调的防治。
（6）丙氨酰谷氨酰胺：用于肠外营养，为接受肠外营养的患者提供谷氨酰胺。
（7）注射用七叶皂苷钠：本品能促使机体提高促肾上腺皮质激素（ACTH）和可的松血浆浓度，能促进血管壁增加前列腺素（PGF2α）的分泌，能清除机体内自由基，从而起到抗炎、抗渗出、提高静脉张力，加快静脉血流，促进淋巴回流，改善血液循环和微循环，并有保护血管壁的作用，预防腹部手术后肠粘连。
（8）达肝素钠注射液：抗凝疗效确切，主要通过抗凝血酶（AT）而增强其对凝血因子Xa和凝血酶的抑制，从而发挥其抗血栓形成的作用。对增强凝血因子Xa抑制作用的能力高于其延长血浆凝血时间（APTT）的能力，对血小板功能和血小板粘附性的影响比肝素小。
（9）尿激酶：直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用。对新形成的血栓起效快、效果好。还能提高血管二磷酸腺苷（ADP）酶活性，抑制ADP诱导的血小板聚集，预防血栓形成。
3.住院期间动态监测化验结果（见表）
表住院期间动态监测化验结果
日期
9.29
9.30
0.
0.2
0.3
0.4
0.9
0.4
白细胞计数(09/L)
2
7.2
8.9
20.3
2.4
9.2
8.6
3.6
中性粒细胞百分比(%)
89.3
9.5
88.2
9.4
85.8
76.6
75.5
8.7
血色素(mg)
62
54
34
29
3
06
29
5
总蛋白(g/L)
73.3
64.5
66.4
62.6
49.8
45.8
58.9
57
白蛋白(g/L)
38.4
30.7
32.8
3.2
25.2
23.5
29.7
24
D-二聚体
3.
24.2
0.8
3.7
纤维蛋白原降解产物
(mg／L)
54.9
28.5
2.9
4.术后观察指标
溶栓治疗结束后，应定期观察一段时间D-二聚体的变化以防血栓复发，D-二聚体指标下降较快，充分说明溶栓药物效果显著，且剂量合理，抗凝达标，无血栓再发（图）。纤维蛋白降解产物下降显著（图2），白细胞和中性粒细胞百分比基本达标，在正常范围之内（图3、图4）。血管造影所示，经保守治疗后，患者血栓未复发。
图治疗后D-二聚体变化情况
图2治疗后纤维蛋白降解产物变化情况
图3治疗后白细胞变化情况
图4治疗后中性粒细胞百分比变化情况
治疗效果
患者经保守治疗后，腹部症状、体征缓解；逐步由全胃肠外营养过度到肠外营养加肠内营养，最终肠内营养。患者3周后出院，由低分子达肝素钠过度到口服华法林进行抗凝治疗。
随访
出院后，患者反复发生不全肠梗阻，餐后腹痛，严重影响生活质量。出院后3个月，因“间断右下腹疼痛3月余”再次入院，患者3个月内消瘦0kg。
再次入院诊疗过程
入院检查，患者的血红蛋白、总蛋白和白蛋白，总体水平不高，有下降的趋势，见图5、图6、图7。
图5第二次入院后血红蛋白变化情况
图6第二次入院后总蛋白变化情况
图7第二次入院后白蛋白变化情况
.入院后对患者症状的思考
局限性的肠坏死不一定会穿孔，而出现腹膜炎。大网膜在其周围的聚集，坏死部位包裹和吸收，造成肠管狭窄，但腹痛消失而进食困难，只能流食。再次血管造影显示，患者肠管充血水肿，浆膜下呈点状出血，逐渐扩散呈片状出血、直至肠管的出血性坏死。大量血性液体从肠壁和肠系膜渗出至肠腔和腹腔，导致血容量减少，血液浓缩、心肺功能衰竭等。静脉急性闭塞尚可反射性引起内脏动脉的痉挛和加速血栓形成，加速肠坏死过程。静脉血栓形成多数只累及一段空肠或回肠静脉，较少造成全小肠坏死。
2.手术治疗
（）腹腔镜探查、松解粘连：脐下（A孔），左下腹反麦氏口（B孔），右锁中线脐上方（C孔）；回肠中段可见肠粘连明显，局部肠管包裹，可以活动；右下腹大网膜与腹壁及部分小肠粘连成团，与盲肠粘连；切开粘连网膜，以电钩松解腹壁粘连，切除部分腹膜及腹直肌后鞘组织后，将粘连团自腹壁游离开，沿升结肠右侧游离侧腹膜，增加回盲部游离度。
（2）开放手术：
取阑尾切口切开进腹，长约5cm。处肠管局限性狭窄，楔形切除狭窄之肠段，行小肠端端吻合；2处粘连成团，距回盲部40cm处横断末段回肠，置入25mm吻合器头，切开升结肠长约cm，植入25mm法兰克曼吻合器，于升结肠前壁引出，行升结肠-回肠端侧吻合术，后以直线切割闭合器闭合升结肠断端。将小肠还纳腹腔，关切口，见图2（A-D）。
3.术后病理
常规石蜡病理检查报告，临床诊断为肠系膜静脉血栓形成。
诊断意见：①（坏死小肠）肠管一段长3.5cm，周径3.5cm，紧邻一侧断端浆膜侧见质硬区，大小3cm×2.5cm。镜下：肠壁各层血管扩张、淤血，浆膜层灶性纤维组织增生，炎性细胞浸润。②（回盲部及坏死小肠）切除回肠末段(长4cm，周径4cm)，盲肠（长5cm，周径6cm）。距小肠断端cm，小肠内见一溃疡，长4cm，周径2～2.5cm。附阑尾长4.5cm，直径0.4cm。镜下：小肠慢性溃疡，溃疡周围部分肠壁坏死。其余粘膜慢性炎，肠壁各层血管扩张淤血及出血，浆膜纤维组织增生，炎细胞浸润。盲肠粘膜呈慢性炎，肠壁各层血管扩张淤血。阑尾管腔闭塞。
4.病理生理机制分析
（）静脉血栓形成后，血栓可向远、近端蔓延。
（2）在受累肠区的静脉回流完全受阻时，肠管充血水肿，浆膜下呈点状出血，逐渐扩散呈片状出血、直至肠管的出血性坏死。
（3）大量血性液体从肠壁和肠系膜渗出至肠腔和腹腔，导致血容量减少，血液浓缩、心肺功能衰竭等。
（4）静脉急性闭塞尚可反射性引起内脏动脉的痉挛和加速血栓形成，加速肠坏死过程。
（5）静脉血栓形成多数只累及一段空肠或回肠静脉，较少造成全小肠坏死。但血栓易再形成，因此易复发，有时须行多次手术治疗。
愈后
手术后患者饮食逐步恢复，无腹痛发生，体重增加，出院后随访良好。
讨论
微循环是指微动脉和微静脉之间的血液循环。微循环的基本功能是进行血液和组织液之间的物质交换。正常情况下，微循环的血流量与组织器官的代谢水平相适应，保证各组织器官的血液灌流量并调节回心血量。如果微循环发生障碍，将会直接影响各器官的生理功能。微循环的组成随器官而异。
典型的微循环一般由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、真毛细血管、通血毛细血管、动-静脉吻合支和微静脉等七个部分组成，微循环的血液可通过三条途径由微动脉流向微静脉。①迂回通路：血流从微动脉经后微动脉、前毛细血管括约肌、真毛细血管网，最后汇流至微静脉。由于真毛细血管交织成网，迂回曲折，穿行于细胞之间，血流缓慢，加之真毛细血管管壁薄，通透性又高。因此，此条通路是血液与组织进行物质交换的主要场所。故又称为营养通路。真毛细血管是交替开放的。安静时，骨骼肌中真毛细血管网大约只有20%处于开放状态，运动时，真毛细血管开放数量增加，提高血液和组织之间的物质交换，为组织提供更多的营养物质。②直捷通路：血流从微动脉经后微动脉、通血毛细血管至微静脉。这条通路较直，流速较快，加之通血毛细血管管壁较厚，又承受较大的血流压力，故经常处于开放状态。因此这条通路的作用不是在于物质交换，而是使一部分血液通过微循环快速返回心脏。③动-静脉短路：血流经被动脉通过动一静脉吻合支直接回到微静脉。动静脉吻合支的管壁厚，有完整的平滑肌层。多分布在皮肤、手掌、足底和耳廓，其口径变化与体温调节有关。当环境温度升高时，吻合支开放，上述组织的血流量增加，有利于散发热量；环境温度降低，吻合支关闭，有利于保存体内的热量。
诊疗体会
针对肠系膜静脉血栓（MVT）患者，重视患者微循环的改善，可以明显降低病死率。对MVT患者，一经诊断即应开始给予抗凝治疗。MVT患者不是都需要手术探查，急、慢性肠缺血所致并发症的患者需要手术治疗。
对于急性患者，由于缺血区肠管和正常肠管之间缺乏明确的界限，一味强调获得正常的肠管断端进行肠切除可能导致切除过多有生机的肠管。治疗过程中应更加谨慎，以尽可能保存有生机的肠管为原则。
微循环的概念不能局限于血液微循环，除此之外还包括淋巴液和组织液的微循环；改善微循环应该多管齐下；改善肠道的微环境也可以改善微循环。不能因为改善微循环并没有对疾病的原始病因等起到直接消除或拮抗作用，而忽略其作用。需要正确评价微循环的作用，不要夸大改善微循环的效果。在开通大血管后，更应聚焦在微循环的治疗。
总之，所有改善微循环的方法均是有一定益处的。
摘自《中国“微”病例血栓治疗临床病例集》主编郑月宏
健康热线：