欧洲肠外肠内营养学会指南临床营养的定义

前情提要

中国学者参与制定欧洲肠外肠内营养学会指南：临床营养的定义和术语

欧洲肠外肠内营养学会指南：临床营养的定义和术语（一）

欧洲肠外肠内营养学会指南：临床营养的定义和术语（二）

　　3　结果

　　3.1　营养概念

　　营养科学涉及食物与营养素相互作用，生命、健康与疾病，器官消化、吸收、转运、利用和排出食物成分的所有方面。（高度共识，97%同意）

　　人类营养着重解决营养对人类的影响。预防营养着重解决人群或个体食物摄入和营养素如何影响发生诸如心血管疾病（CVD）、肥胖、2型糖尿病（T2DM）、痴呆和癌症等疾病的风险。公共卫生营养针对人群采取行动以减少营养相关的主要非传染性疾病（上面提到一些）（表3）。（高度共识，95%同意）

表3　营养概念的分类

人类营养

预防营养

　　基于人群的公共卫生营养

临床营养

　　临床营养是当前术语共识项目的焦点，其涉及由于能量和营养素缺乏或过量而造成急性和慢性疾病和状态相关的营养和代谢改变的预防、诊断和管理的学科。针对个体患者的任何营养测定，预防性或治疗性的，都属于临床营养。临床营养主要阐述食物缺乏与疾病和衰老相关分解代谢过程之间的相互作用（表4，图2）。临床营养包括患心血管疾病、肥胖、2型糖尿病、血脂异常、食物过敏和不耐受、先天代谢异常，还有营养在其中发挥作用的任何疾病如癌症、中风、囊性纤维化等个体的营养诊疗。此外，临床营养还包括体成分和急慢性疾病引起体成分及功能异常改变的代谢障碍相关的知识和科学技术。（共识，89%同意）

表4　临床营养概念分类；即营养障碍和营养相关情况

?临床营养

　?营养不良；同义词：营养不足

　　■疾病相关营养不良（DRM）伴炎症

　　　●慢性DRM伴炎症；同义词：恶病质

　　 　　◆癌症恶病质和其他疾病特定形式恶病质

　　　●急性疾病或创伤相关营养不良

　　■DRM不伴炎症。同义词：非恶病质DRM

　　■营养不良/营养不足不伴疾病。同义词：非DRM

　　　●饥饿相关营养不良

　　　●社会经济或心理相关营养不良

　?肌肉减少症

　?虚弱

　?营养过剩

　　■超重

　　■肥胖

　　　●肌肉减少型肥胖

　　　●向心型肥胖

　?微量营养素异常

　　■不足

　　■过量

　?再喂养综合征

（共识，80%同意）

　　营养不良/营养不足、超重、肥胖、微量营养素异常和再喂养综合征是明显的营养障碍，而肌肉减少症和虚弱是有着复杂且多种病因学基础的营养相关疾病状态（表4，图1）。

图1　营养障碍和营养相关疾病情况概述

图2　营养不良诊断树：从有营养不良的风险、营养不良的基本定义到基于病因的诊断

　　3.2　临床营养

　　3.2.1　营养不良（同义词：营养不足）

　　营养不良定义为营养摄入缺乏或过剩的状态，可引起体成分（去脂体重下降）和身体细胞量改变，致使生理和心理功能下降及疾病临床结局受损。营养不良可由于饥饿、疾病或高龄（如＞80岁），单个或多个原因一起造成。

　　营养不良的基础诊断标准已由ESPEN共识声明确定。这些通用标准旨在独立于临床情况和病因学使用。确定诊断标准的类似方法已由美国肠外肠内营养学会（ASPEN）和美国营养与饮食学会（简称学会）描述过。详见各篇文章。（共识，82%同意）

　　简而言之，ESPEN标准可总结为在营养诊断之前，根据任何经验证过的营养风险筛查工具对有营养风险者应执行的标准。两套不同的诊断标准任何一套都能确认诊断，如体重指数（BMI）降低＜18.5kg/m2合并符合WHO定义的体重低下，或体重下降合并BMI降低（随年龄变化的界值）或随性别变化的去脂体重指数（FFMI）下降。

　　类似地ASPEN和学会的营养不良标准简单总结为六条营养不良标准，需要在可能诊断为营养不良时考虑，如能量摄入少、体重降低、肌肉减少、皮下脂肪丢失、液体潴留和握力下降，诊断营养不良应至少满足2条。

　　显然需要全球营养学会一起就用于营养不良诊断标准的关键问题达成共识。（共识，85%同意）

　　仅次于营养不良通用诊断的是基于病因学的营养不良类型。表4和图2描述了伴或不伴炎症的疾病相关营养不良和不伴疾病的营养不良/营养不足。营养不良的亚分类对理解相关复杂性和制定治疗计划至关重要。（共识，85%同意）

　　3.2.1.1　疾病相关营养不良（DRM）伴炎症

　　DRM是由合并的疾病引起的一种特定的营养不良类型。因此，一类DRM是由疾病特异性炎症反应激发，而另一类主要与非炎症性的发病机制有关。（高度共识，97%同意）

　　DRM伴炎症是一种以炎症反应为特征的分解代谢状态，包括食欲减退和组织分解，由潜在疾病引起。炎症激发因素具有疾病特异性，而导致食欲减退、食物摄入减少、体重下降和肌肉分解的炎症反应途径在各疾病中是一样的。疾病引起的代谢反应程度决定分解代谢率和临床上在疾病进程中哪个点发生相关的营养不良。非诊断性定义强调了炎症在营养不良发生中的作用，如营养不良是一种亚急性或慢性状态，能量负平衡合并不同程度的炎症反应导致体成分改变、功能下降和不良结局。高龄本身会促进炎症状态。另外，在伴炎症的DRM期间不活动和卧床休息使肌肉分解代谢加速。

　　一个特别令人担心的问题是营养不良在合并疾病、创伤或发达和发展中国家摄入高能量低质量膳食的超重/肥胖者中是一个新出现的情况。一般根本原因是能量摄入、能量消耗和营养素摄入失衡。脂肪组织/脂肪细胞过量，特别是以向心型肥胖的形式聚集，与炎症反应有关，也很可能促进营养不良状态（见3.2.4.1）。

　　伴炎症的DRM的从属概念有：

伴轻度炎症反应的慢性DRM

以强烈炎症反应为特征的急性疾病或创伤相关营养不良（表4，图2）。（高度共识，%同意）

　　3.2.1.1.1　慢性DRM伴炎症（同义词：恶病质）

　　伴炎症的慢性DRM和恶病质两个概念可互相替换，尽管恶病质常常被错误地认为是终末期营养不良。恶病质传统上是指一种复杂的代谢综合征，与基础疾病有关，以肌肉减少伴或不伴脂肪组织含量下降为特征。成人恶病质的显著特征是体重下降。恶病质的表现特点是体重下降、BMI降低和肌肉含量及功能下降合并生化指标显示炎症反应持续上升的基础疾病。恶病质常常发生于患终末期器官疾病的患者，这些疾病因炎症分解代谢反应而加重，包括癌症、慢性阻塞性肺部疾病（COPD）、炎症性肠病、充血性心衰、慢性肾脏病和其他终末期器官疾病。促使这些疾病分解代谢的全身炎症反应通常特征性不强，如血清C反应蛋白（CRP）水平很少超过40mg/L，尽管炎症反应暴发在疾病恶化期间发生。在本文中CRP＞5mg/L建议作为确定相关炎症反应的低限，尽管根据已有的多种方法有其他CRP界值，还有其他炎症反应生化指标也会被考虑。

　　恶病质，如癌症中所述，在多个阶段进行性发展：恶病质前期、恶病质期和难治性恶病质期。癌症恶病质，伴炎症的慢性DRM的一种特定形式，根据Fearon等定义为体重下降＞5%，或若BMI降低（＜20kg/m2）或去脂体重（FFM）减少（如男性四肢骨骼肌质量指数＜7.2kg/m2，女性＜5.5kg/m2）则体重下降＞2%。（高度共识，93%同意）

　　由Anker等确立的类似癌症恶病质的概念是针对慢性心衰患者，基于非意向性和非水肿性体重丢失大于发病前正常体重的7.5%。癌症恶病质与神经内分泌和免疫功能异常及独立于年龄和疾病严重程度的预后不良有关。

　　恶病质前期患者由于基础慢性疾病引起的炎症反应而存在营养不良风险（见3.3.1.1）。

　　伴炎症的慢性DRM/恶病质的诊断标准被认为与同时存在基础疾病和生化指标反映持续或反复炎症反应的营养不良一样。反映炎症的生化指标包括血清CRP水平上升和/或白蛋白水平下降。（高度共识，97%同意）

　　3.2.1.1.2　急性疾病或创伤相关营养不良

　　重症监护病房（ICU）急性疾病或创伤（如严重感染、烧伤、颅脑闭合创伤）患者或大手术后的患者面临特定的营养挑战，因为他们常常出现显著的高应激代谢，随后发生营养不良的风险高。促炎因子活性高、皮质类固醇和儿茶酚胺释放增加、胰岛素和其他生长激素抵抗、卧床和进食无或减少共同作用都使得机体能量和营养素储备快速下降。这些患者无论体重或任何人体测量指标如何，都需要启动营养诊疗计划。

　　ICU患者营养不良尚无公认的客观标准，但总需要从营养的角度管理临床明显的分解代谢状况。（高度共识，97%同意）

　　3.2.1.2　不伴炎症的DRM（同义词：非恶病质性DRM）

　　不伴炎症的DRM/非恶病质性DRM是疾病引发的一种营养不良，炎症不是发病机制。其他机制包括由于上消化道梗阻，神经系统疾病如中风、帕金森病、肌萎缩性侧索硬化症（ALS）或痴呆/认知功能障碍等导致的吞咽困难。精神疾病如神经性厌食和抑郁症，或由于肠道疾病如短肠综合征（如因肠系膜坏死行肠切除后）造成的吸收不良，是发生非炎症诱发的DRM的机制。高龄本身可能由于厌食促进不伴炎症的DRM，以“老年性厌食”表示）（见3.2.3），这也是由非炎症相关机制引起的。对上述一些疾病，炎症可能参与营养不良发生的初始阶段，但对营养不良发生过程的后期无临床相关影响。对于某些疾病，如克罗恩氏病，患者可能在伴和不伴炎症的营养不良之间摇摆。

　　不伴炎症的或非恶病质的DRM的诊断标准与合并有基础疾病但无生化指标反映出现或复发炎症的营养不良的诊断标准是相同的。（高度共识，94%同意）

　　3.2.1.3　不伴疾病的营养不良/营养不足（同义词：非DRM）

　　虽然DRM是富裕社会里营养不良的主要形式，但饥饿仍然是贫穷的发展中国家营养不良的主要原因。饥饿是非DRM的主要原因。在非DRM的概念里也有各种社会经济/心理机制，与食物获取无关。如上所示，高龄可能会导致任何形式的营养不良/营养不足。

　　非DRM的代谢表型和处理原则在许多方面与由于饥饿、社会经济/心理因素或不伴炎症的DRM造成的营养不足相似。（高度共识，97%同意）

　　3.2.1.3.1　饥饿相关营养不良

　　饥饿相关营养不良是由于食物缺乏造成的，主要出现在贫穷的发展中国家，多见于干旱或洪水等自然灾害带来的饥荒中。

　　饥饿相关营养不良的诊断标准与不伴疾病时原因明确为饥饿或食物匮乏的营养不良诊断标准是相同的。（高度共识，97%同意）

　　3.2.1.3.2　社会经济或心理相关营养不良

　　除上述饥饿相关的营养不良外另一种非DRM，可出现在困难的情况下，如贫困、社会不平等、照料不良、悲伤、牙列不齐、自我忽视、监禁或绝食。这些情况不仅影响能量摄入，还影响食物摄入的质量。（高度共识，97%同意）

　　3.2.2　肌肉减少症

　　肌肉减少症是一种以进行性和广泛性骨骼肌质量、力量和功能（表现能力）下降并随之带来不良结局风险为特点的综合征。虽然其为衰老过程中的一种现象（原发性肌肉减少症），常常发生在虚弱之前（见下文），也可能由于疾病、活动（如不活动）或营养相关（如蛋白质缺乏）的致病机制所造成（继发性肌肉减少症）。

　　肌肉减少症的诊断标准至今尚未明确建立。ESPEN支持的来自欧洲老年人肌肉减少症工作小组的推荐建议，以及来自ESPEN慢性疾病恶病质和老年病营养特殊兴趣小组的声明提出了建立基于肌肉质量、力量和/或功能下降的诊断标准原则。肌肉质量可通过任何经过验证的技术方法估计，在临床实践中通常包括双能X线吸收法（DXA）、生物电阻抗分析（BIA）或计算机断层扫描（CT）。如四肢骨骼肌质量指数＜7.26kg/m2（男性）、＜5.5kg/m2（女性）表明肌肉减少。步速减慢或坐站试验（测试下肢）失败表明肌肉功能下降。步速的实际诊断界值被认为是：＜0.8m/s或1m/s。肌力下降也可通过握力测定，建议的界值是女性＜20kg、男性＜30kg。（高度共识，94%同意）

　　3.2.2.1　肌肉减少型肥胖：见3.2.4.1.1

　　3.2.3　虚弱

　　虚弱的定义不断发展，因为这一新兴概念仍在老年医学和老年病学专家的讨论中。一般认为虚弱是主要器官系统储备能力有限，脆弱、不能快速恢复的一种状态。这导致承受如创伤或疾病压力的能力降低，故虚弱是依赖和失能的危险因素。虚弱主要与高龄有关，但一般认为通过生活方式干预可改变。这种情况包括营养相关因素，如体重下降，与肌肉减少症相关。由于这种关系身体虚弱应列为营养相关因素。老年性厌食是由影响饥饿和饱腹感的激素和神经递质平衡变化导致的食物摄入非故意性减少，可促进年龄相关的体重下降。经济拮据、孤独、抑郁、咀嚼困难（包括牙列不齐）和老年性吞咽困难（吞咽机制改变）是可导致营养不良进而使更多老年人虚弱的进一步因素。

　　对于身体虚弱的诊断标准已提出了几套。Fried等定义的虚弱表现包括满足下列5个标准中3个：体重下降、疲劳、身体活动少、动作缓慢（如步速降低）和衰弱（如握力小）。已经提出了每个测量指标的详细界值，但尚未达到共识。（高度共识，97%同意）

　　3.2.4　营养过剩

　　3.2.4.1　超重和肥胖

　　超重和肥胖是指脂肪异常或过量聚集，可能损害健康。成人超重和肥胖采用体重指数（BMI）进行分类，BMI是体重相对于身高的简单指数。其定义为一个人的体重（以千克为单位）除以身高（以米为单位）的平方。

　　相应地，

BMI：25～30kg/m2为超重

BMI≥30kg/m2为肥胖

　　肥胖按BMI可进一步分级：

肥胖Ⅰ级（BMI：30～35kg/m2）

肥胖Ⅱ级（BMI：35～40kg/m2）

肥胖Ⅲ级（BMI≥40kg/m2）

　　肥胖分级可根据种族/民族进行调整。因此，对亚洲人群的肥胖诊断和肥胖相关并发症风险提出了相应更低的界值。

　　如之前3.2.1.1所述，在疾病、损伤或摄入高能量低质量膳食的情况下，超重/肥胖者出现营养不良也很常见，因此营养过剩和营养不良可能同时存在。（高度共识，94%同意）

　　3.2.4.1.1　肌肉减少性肥胖

　　肌肉减少性肥胖指肥胖合并肌肉减少症，发生于老年人，2型糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病患者及恶性疾病和器官移植术后肥胖患者。肥胖患者发病机制包括炎症和/或肌肉分解代谢引起的活动减少。这个疾病状态几乎可以发生在所有年龄段。

　　对于临床实践中体成分测定，DXA用于肥胖者可能是最准确的。计算机断层扫描（CT）是另一种新兴的测定肌肉质量的方法。去脂体重指数的正常范围尚无明确共识（FFMI，去脂体重/身高2），肥胖者的不确定性更大，因为其正常范围可能不同于瘦的人。在住院患者大型队列研究中用BIA法进行测定，与正常去脂体重指数（FFMI）或脂肪组织含量指数（FMI）相比，低FFMI和高FMI与不良结局有关，使住院时间延长。

　　目前，除了肌肉减少症和肥胖各自，肌肉减少性肥胖尚无普遍接受的标准。可通过强度和力度来评估肌肉功能诊断肌肉减少症，如采用握力测定或坐站测试反映肌肉强度。肌肉力度可通过步速测量，或通过日常生活活动能力（ADL）评分评定患者的自主性，通过如简易机体功能评估法（SPBB）评定患者的活动能力。（高度共识，97%）

　　3.2.4.1.2　向心型肥胖

　　腹内脂肪聚集与代谢性和心血管疾病风险升高有关，这些疾病包括胰岛素抵抗、2型糖尿病、血脂异常和高血压。这些关系在中度肥胖患者（BMI＜35）及超重非肥胖个体（如BMI25-30）中最相关。向心型肥胖（也被称为腹部、内脏、上身或男性肥胖）临床定义为腰围（WC）增加，在髂前上嵴和最后一根肋骨下缘两个水平面之间进行测量。最近的欧洲共识声明将腹部肥胖定义为腰围男性94cm、女性80cm，而美国指南指出相应的标准分别为cm和88cm。如同肥胖一样，也有经种族和地域调整的界值。

　　腹内脂肪也可通过成像技术评定，但其费用高且不常用，此外尚无明确数值用于评定。（高度共识，97%同意）

　　3.2.5　微量营养素异常

　　微量营养素异常包括一种或多种维生素、微量元素或矿物质缺乏或过量。微量元素异常可能是由于食物摄入、吸收、丢失、需求改变和服用药物单独或共同作用所致。个体需求因年龄和膳食（食物可被强化）以及疾病或损伤的存在而不同。评定微量营养素状况时一个全面的营养评定很重要，因为特定微量营养素缺乏常常与营养不足有关。膳食记录分析可提示基于推荐的每日膳食营养素供给量（RDA）可能存在缺乏或过量。RDA定义是针对健康人群，因此可能不总是符合患病个体的需求。

　　微量营养素异常的实验室评定很复杂，因为测定的含量不一定反映是否充足，如急性期反应会影响所报告的含量。微量营养素状况的实验室检测一般不经常进行，除非有特殊严重的问题、使用限制性膳食、长期营养不足或在营养补充期间。（高度共识，%同意）

　　3.2.5.1　微量营养素缺乏

　　当一种或多种微量营养素相较于需要量不足就发生微量营养素缺乏。特定微量营养素缺乏会造成严重后果，如维生素D缺乏引起佝偻病和骨质疏松，维生素A缺乏引起夜盲症，硫胺素缺乏引起脚气病或韦尼克综合征。但微量营养素缺乏也可导致不太明显的功能受损如伤口愈合不良或感染易感性增加。这些微细的影响在临床可能被忽视，如肥胖术后。

　　根据临床评定担心长期缺乏或长期营养补充需要不定期检查时，实验室检测微量营养素含量会很有用。（高度共识，94%同意）

　　3.2.5.2　微量营养素过量

　　当一种或多种微量营养素相较于需要量过多就发生微量营养素过量。微量营养素过量会导致特定的症状，如锰蓄积随后产生毒性引起行动异常，或更普遍的症状如烟酸过量引起皮肤刺激和皮疹、维生素A摄入过量引起髋骨骨折风险、长期摄入高剂量维生素B6引起周围神经病。微量营养素过量供给可由处方不正确所致。

　　部分由于实验室分析困难，临床评定和诊断在确定微量营养素是否过量中发挥重要作用。对于长期营养补充的患者，推荐每6个月进行实验室监测。（高度共识，94%同意）

　　3.2.6　再喂养综合征

　　再喂养综合征（RS）是一种严重的电解质或液体平衡紊乱，发生于营养供给不足一段时间后开始喂养过多过快的营养不良患者。高风险患者包括长期酗酒、长期严重营养不足、神经性厌食、急性疾病衰竭的患者。临床症状包括液体潴留致周围性水肿、充血性心衰、心律失常、呼吸衰竭、谵妄、脑病及其他严重器官功能障碍。RS常发生在营养疗法开始的第4天内。引发许多RS医学并发症的低磷血症是最常见的电解质紊乱，伴或不伴低钾血症、低镁血症和低钙血症。

　　RS诊断标准除了最常见的低磷血症、低镁血症和低钾血症，还包括液体失衡、葡萄糖代谢失衡、维生素B1缺乏所致高乳酸血症。存在RS风险的患者筛查条件包括：BMI＜16kg/m2，3～6个月内非故意性体重下降＞15%，进食极少或未进食＞10天，喂养前钾、磷、镁低。如果存在以下两个或更多因素，也应考虑RS风险：BMI＜18.5kg/m2，3～6个月内非故意性体重下降＞10%，进食极少或未进食＞5天，酗酒史或长期用药（胰岛素、抑酸剂、利尿剂）。（高度共识，97%同意）

翻译：肖慧娟（医院）

ClinNutr.Sep14.[Epubaheadofprint]

ESPENguidelinesondefinitionsandterminologyofclinicalnutrition.

CederholmT,BarazzoniR,AustinP,BallmerP,BioloG,BischoffSC,CompherC,CorreiaI,HigashiguchiT,HolstM,JensenGL,MaloneA,MuscaritoliM,NyulasiI,PirlichM,RothenbergE,SchindlerK,SchneiderSM,devanderSchuerenMA,SieberC,ValentiniL,YuJC,VanGossumA,SingerP.

UppsalaUniversity,Uppsala,Sweden;UniversityofTrieste,Trieste,Italy;OxfordUniversityHospitalsNHSFoundationTrust,UnitedKingdom;UniversityHospitalSouthamptonNHSFoundationTrust,UnitedKingdom;KantonsspitalWinterthur,Winterthur,Switzerland;UniversityofHohenheim,Stuttgart,Germany;UniversityofPennsylvania,Philadelphia,PA,USA;FederalUniversityofMinasGerais,BeloHorizonte,Brazil;FujitaHealthUniversity,SchoolofMedicine,Toyoake,Japan;AalborgUniversityHospital,Aalborg,Denmark;TheUniversityofVermontCollegeofMedicine,Burlington,VT,USA;MountCarmelWestHospital,Columbus,OH,USA;SapienzaUniversityofRome,Italy;NutritionandDietetics,AlfredHealth,Melbourne,Australia;ElisabethProtestantHospital,Berlin,Germany;KristianstadUniversity,Kristianstad,Sweden;MedicalUniversityVienna,Vienna,Austria;ArchetHospital,UniversityofNiceSophiaAntipolis,Nice,France;VUUniversityMedicalCenter,Amsterdam,TheNetherlands;HANUniversityofAppliedSciences,Nijmegen,TheNetherlands;Friedrich-AlexanderUniversityErlangen-Nürnberg,HospitalSt.JohnofLord,Regensburg,Germany;UniversityofAppliedSciences,Neubrandenburg,Germany;PekingUnionMedicalCollegeHospital,ChineseAcademyofMedicalSciencesandPekingUnionMedicalCollege,Beijing,China;HopitalErasme,FreeUniversityofBrussels,Brussels,Belgium;RabinMedicalCenter,SacklerSchoolofMedicine,TelAvivUniversity,PetahTikva49Israel.

BACKGROUND:Alackofagreementondefinitionsandterminologyusedfornutrition-relatedconceptsandprocedureslimitsthedevelopmentofclinicalnutritionpracticeandresearch.

OBJECTIVE:Thisinitiativeaimedtoreachaconsensusforterminologyforcorenutritionalconceptsandprocedures.

METHODS:TheEuropeanSocietyofClinicalNutritionandMetabolism(ESPEN)appointedaconsensusgroupofclinicalscientiststoperformamodifiedDelphiprocessthaten







































北京看白癜风哪家最好
北京哪家医院的白癜风专科好