以上述前两种常见

麻痹性肠梗阻还必须与反射性肠郁张相区别

x线征:立位透视可见肠管内气体、液体形成液平面积气在液平面之上,呈半圆形、倒“u”字形的密度减低区(图5-38)多数的气液面高低不同、大小不等,呈阶梯状液平面可上下移动,为肠蠕动增强表现在卧位时看不到液平面,只见肠管胀气扩张,呈连贯管状或呈层状排列(图5-39)

图5-43 结肠肠套迭,钡灌肠的杯口状梗阻及弹簧状钡纹

图5-39 肠梗阻(仰卧位)胀气肠管呈层状排列

图5-38 小肠梗阻(立位)

(四)肠梗阻的基本病理与x线表现

钡剂或空气灌肠用于肠套迭,不仅可以明确诊断,在灌肠过程中维持一定压力,并用适当手法,还可推使套入部退回而复位,达到治疗的目的

急性肠套迭伴有肠管血液循环障碍,是一种绞窄性肠梗阻,时间较长可发生肠套肠坏死肠坏死,肠套迭多见于小儿,常因回肠末端的淋巴组织增殖而引起少数慢性肠套迭可发生在成人,多继发于肠道肿瘤急性肠套迭禁用钡餐检查,如无肠坏死、腹膜炎等合并症时,可作钡剂灌肠或空气灌肠检查

1.高位小肠梗阻 梗阻部位在空肠或十二指肠,x线表现为胀气肠管内有多数环形皱襞影其分布多在左中上腹部十二指肠梗阻时,仅见其梗阻上方及胃内胀气小肠及大肠内无气体

图5-37 胀气肠管示意图

1.空肠 2. 回肠 3. 结肠

正常腹部平片可见胃内气体,立位聚于胃泡,并可见液平面;卧位时气体则聚于胃体与胃窦十二指肠球部可见积气,小肠内一般无积气,有时可见散在的、小片状积气影,无成形的管腔影结肠内常有气影,沿结肠位置分布,在气体对比下可见粪便肠坏死的治疗影在胁腹部两侧直达大骨盆可见条形透光影,是为腹膜外脂肪,简称腹脂线另外,在腹膜脂肪的衬托下还可见肝下界、两侧肾影、腰大肌外缘等至于腹部密度增高影可参阅第六章泌尿系

(五)各种肠梗阻的x 线表现

依据胀气肠管的粘膜皱襞(肠纹)形态,可判断肠梗阻部位是在空肠、回肠或大肠临床上常分为三种:

δ2.绞窄性小肠梗阻(strangulatory intestinal obstruction)又名闭袢性小肠梗阻,是指一段小肠肠曲的两端及其系膜血管同时阻塞,以致肠梗阻同时还伴有梗阻肠管(即闭袢)的血供障碍常见病因为粘连带带压迫、小肠扭转、内疝等在绞窄时,最初静脉回流受阻,静脉与毛细血管郁血,肠壁因充血水肿增厚,小血管渗透性增加或破裂婴儿肠坏死,肠腔内积血静脉郁血加重血运障碍继而动脉血运受阻,肠壁缺血失去活力,肠壁变薄,坏死肠管自行破裂因此,此型虽不多见,但延误诊断和治疗,会产生严重后果x线表现虽有多种征象,但都与闭袢的形态有关(1)假肿瘤征:在周围胀气扩大的肠曲衬托下有一软组织肿块影,位置固定(图5-40之1)此系闭袢内充满大量血液所致(2)小肠显著扩大征(又称咖啡豆征);指一段小肠显著扩大,横径可达6cm以上或超过邻近胀气扩大的小肠肠曲横径一倍以上,有如一个马蹄形,相邻的边缘靠紧,形似咖啡豆(图5-40之2)这是因为多量气体和液体通过近端梗阻点进入闭袢而不能排出所致(3)小肠多液量征(又称长液面征)小肠内出现长液面,其上方气柱低扁,这是由于肠管内液体多张力低的因素形成(4)空回肠换位征嵌顿疝发生肠坏死时:见于肠扭转,其环状皱襞的空肠位于右下腹,而无皱襞的回肠位于右上腹(5)小跨度蜷曲肠袢:数目不定的小肠袢胀气扩大且蜷曲显著呈“c”形,相互挤在一起的形象每段胀气肠曲不超过腹腔横径一半这种小跨度蜷曲肠袢可排列成多种特殊形态,如“8”字形、同心圆状、一串香蕉等(图5-41)除上述征象外,还有下列征象值得参考:(1)病程1-2d,出现大量腹水征,有助于绞窄性小肠梗阻诊断,其表现为下腹部密度增大(立位),肠袢间距增加(2)反射性引起胃、大肠功能失常,表现为胃内多液多气、直肠积气、积便的征象(3)临床常有明显的绞窄性肠梗阻的症状和体征,而x线平片检查却无阳性发现这种情况可出现小肠全部或大部呈完全性绞窄性梗阻,均由血性液体充盈,缺乏对比出现假阴性;肠坏死手术也可能系绞窄性梗阻的早期,闭袢缺血缺氧而痉挛,闭袢以外肠管亦呈痉挛检查时宜慎重,必要时可作碘液造影

(二)有关的肠管x 线解剖和生理

3.肠套迭(intussusception)

1.假肿瘤征 2.肠袢呈咖啡豆征

3.结肠梗阻 梗阻部位以上的结肠胀气扩大,有半月状皱襞特征,同时可见部分回肠胀气,但程度不如结肠结肠梗阻与小肠梗阻不易鉴别时,可作钡灌肠检查

胃肠道在正常时是含有气体和液体70%气体来自吞咽,其余气体为血液弥散至肠腔内以及肠内细菌发酵所产生气体入胃后,可经嗳气从口腔排出,亦可经幽门至小肠气体在小肠时,以小气泡形式与肠液混合,部分由肠壁吸收入血经循环呼吸从肺排出另部分随肠蠕动入大肠肠内气体较少,小儿则较多肠内液检查肠坏死体来自胃液、肠液、胆液及胰液,还有进入的食物,总量每日可达7000-8000ml,但绝大多数经小肠、大肠粘膜的再吸收入血,仅少量随粪便排出因此肠内并无多量液体滞留

图5-41 小肠扭转的平片表现(卧位)

1.单纯性小肠梗阻(simple intestinal obstruction)大多为粘连索带、蛔虫团、肠狭窄等引起典型的x线表现为小肠扩大胀气,呈边疆的管状影或成层状排列立位片、肠管呈阶梯状液平面,有时可见其移动结肠内无气体或有少许气体肠梗阻的诊断确立后,就要依据胀气肠管粘膜形态及其位置分布,从而判断梗阻的部位(高位与低位)、梗阻的程度(完全性或不完全性)分析诊断时,常以结肠和小肠充气的不同程度来衡量,如结肠内无气体,且小肠胀气明显,肠坏死原因是为完全性梗阻;如结肠内有少许气体,而小肠胀气不剧,则为不全性小肠梗阻但须注意下列因素可影响胀气肠曲的程度,如梗阻时间短、频繁的呕吐以及减压的治疗措施等

半圆形及倒“u”字形胀气肠管及液平面示意图

1.示乙状结肠扭转 2.腹部平片乙状结肠明显扩大 3.钡灌肠直肠与乙状结肠全貌 呈马蹄状 界处阻塞,阻塞端呈嘴状

图5-40 绞窄性小肠梗阻的x线征象

2.低位小肠梗阻 梗阻在回肠中下段,可见上中段回肠胀气,肠内无皱襞影,还可见环形皱襞的空肠胀气

图5-44

(一)检查方法

5.麻痹性肠梗阻(paralytic intestinal obstruction):没有肠腔狭窄,由于各种因素引起整个胃肠道动力丧失,而致肠内容通过障碍是为麻痹性肠梗阻慢性肠坏死病因最常见于手术后和急性腹膜炎x 线表现为大、小肠和胃均胀气扩张,尤以大肠胀气明显,内有较小的气液面,分布范围广,无梗阻的定位征象麻痹性肠梗阻应与低位结肠梗阻鉴别,结合临床诊断并不困难,若行钡灌肠,钡剂可达盲肠,从而排除结肠梗阻之可能

x线表现:回盲部及结肠的肠套迭,钡剂灌肠可见灌入钡剂到套入部时呈杯口状梗阻,少量钡剂渗入套入部与鞘部之间,形成袖套状淡薄钡剂,内有环状或弹簧状钡纹(图5-43),此处扪诊可触及包块上述杯口状梗阻及弹簧状钡剂纹是肠套迭的典型x 线表现有时少量钡剂可进入套入部的肠腔内,在弹簧状钡纹中央显示为一细条钡影,向前延伸反射性肠郁张是由于腹内脏器或泌尿系的感染、绞痛等,引起肠道动力和功能障碍肠坏死,形成肠内胀气和积液x线征:小肠内积气,形成无一定形态的片状气影或呈多边形的分格状气气影,尤以病变附近肠管明显,但肠管扩大程度不重,且很少连续如管状影或成层状排列立位检查一般多无液平,如出现液平,其宽度约2-3cm结肠常同时胀气或有小液平

肠管的形态与位置前已述及不再重复空肠与回肠虽没有明确界限,但其粘膜皱襞是不同的在肠腔扩大时,空肠肠管内有多数横贯肠腔的环状皱襞影,排列如“鱼肋状”或弹簧状(图5-37),且分布在左中上腹部;而回肠则无明显的皱襞影,仅呈光滑的管状透光影,多位于中下腹部结肠扩大时,可见半月状皱襞,管腔明显大于小肠,且位于腹部周围

1.空回肠换位征(↑示空肠,↓↓示回肠) 2.肠曲8字形排列 3.肠曲花瓣状排检查肠坏死列 4.肠曲排列如一串香蕉

根据上述征象不难诊断反射性肠郁张,但本病有时和肠梗阻难以鉴别,必须结合临床症状和其它x 线表现,进行全面分析后再作出诊断若一时难以确定,应密切观察复查或碘液造影

图5-42 肠套迭层次示意图

肠梗阻时,一般在发病后4-6h出现梗阻上方的肠管胀气扩张,肠腔内容物郁积,消化液大量积聚,蠕动增强,此时肠粘膜的吸收功能减弱,致使梗阻近侧肠管胀气积液,明显扩张梗阻时间越长,积液胀气越多,肠管扩张越明显,并越向近侧延伸在梗阻下方的远侧肠管因蠕动收缩,结肠内的正常积气反而减少或消失

x线检查一般用透视及腹部平片透视可大致了解有无肠梗阻、立位或仰卧位平片,可帮助明确肠梗阻的部位及性质,通常不能显示梗阻大人肠套叠肠坏死的原因急性肠梗阻一般不作钡餐检查,必要时可用碘液造影常用碘液为60%泛影葡胺60ml,经胃管注入,分别于1.3.6h 摄片正常1h可达盲肠如碘液3h内到达结肠,且小肠无明确扩张,可排除小肠梗阻3h后碘液未到结肠,只见小肠扩张,其远侧再无胀气的肠曲,则可诊断机械性小肠梗阻如6h到达结肠是不完全性小肠梗阻;6h后结肠仍不显影,如无其它多发性肠梗阻或较窄性改变时绝大多数为完全性梗阻

(三)正常腹部平片所见

肠管内容物的正常运行发生障碍为肠梗阻(intestinal obstruction)肠梗阻系常见的急腹症,引起肠梗阻的原因,可分为机械性肠梗阻、麻痹性肠梗阻及血运性肠梗阻三类机械性肠梗阻是由于肠道的狭窄或肠外的粘连、压迫等原因所引起麻肠坏死原因痹性肠梗阻或肠麻痹,是因腹部炎症、外伤或手术等所起的胃肠道功能障碍,以致肠内容物不能正常运行,所以又称动力性肠梗阻血运性肠梗阻是因肠系膜血管栓塞而致肠管血运不良,引起肠运动能力丧失所致以上述前两种常见

4.乙状结肠扭转(volvulus of sigmoid colon)常发生于乙状结肠冗长,而系膜附着部较短者乙状结肠肠曲绕其系膜长轴旋转,近端肠曲转至远端肠曲之前叫顺时钟方向扭转,反之是为逆时钟方向扭转由于扭转的程度和方向不同,其扭转可以成一个梗阻点或两个梗阻点前者为非闭袢梗阻是单纯性肠梗阻,x线表现为一般的低位结肠梗阻,钡灌肠可确定诊断,示钡剂通过狭窄点而进入降结肠,其狭窄处光滑整齐,可见肠壁和粘膜肠坏死腹部痛皱襞的旋转形状而后者为闭袢梗阻属绞窄性肠梗阻x线表现:(1)闭袢的乙状结肠肠曲明显扩大,横径可达10-20cm以上半月状皱襞消失(2)闭袢呈马蹄形,圆顶向上,可高达中腹或膈下,两肢向下并拢位于盆腔,内有大量积液积气,于立位时,可见两个巨大液平(3)闭袢乙状结肠曲的结肠壁显影如三条纵形致密影,向下方集中,此集中处即为梗阻点此征象典型,一般不需作钡灌肠,如不典型时,可行钡灌肠确诊,示直肠乙状结肠交接处梗阻、其上端逐渐变尖如鸟嘴状,有时可见到旋转的粘膜纹(图5-44)

空气灌肠在气体的对比下,显示套入部为圆柱形成或球形的软组织块影

肠套迭是一段肠管套入邻近肠腔内的一种机械性肠梗阻由于某种病理因素,环肌痉挛使局部肠管缩小,其远端肠腔较宽,过肠坏死实验室检查指标度蠕动推移近段套入远段,形成肠套迭在套迭处一般有三层肠壁:内层为进入管,中间层为返回管,这两层称为套入部,外层称为鞘管或鞘部(图5-42)