权威观点预见性干预对预防危重新生儿肠

本研究采取随机对照研究的方法，探讨基于误吸风险评估的预见性干预对预防危重新生儿肠内营养误吸的影响，现将结果报道如下。

1、资料与方法

1.1一般资料

选择本院新生儿科收治的需给予肠内营养的例危重新生儿为研究对象。采用随机数表法分为观察组和对照组各51例。观察组：男26例，女25例；胎龄32、42（35.73±1.72）周；出生体质量、（.27±.47）g；Apgar评分3、8（5.26±0.64）分。对照组：男27例，女24例；胎龄33、42（35.47±1.56）周出生体质量、（.38±.59）g；Apgar评分3、8（5.73±0.62）分。两组患儿性别、胎龄、出生体质量、Apgar评分等一般资料比较差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。医院伦理委员会批准，告知研究事项后所有患儿家属均签署知情同意书。

1.2方法

两组重症患儿入院后，均立即转入新生儿重症监护室（NICU），采取新生儿NICU常规护理。两组患儿均给予肠内营养，足月新生儿出生后2、6h内用5%的葡萄糖溶液喂养，6h后改用母乳或配方奶喂养，早产儿选用配方奶时注意稀释呈1：2浓度，之后逐步增加浓度至全奶配方。足月儿出生后dl喂养奶量为30mL，往后每日增加10mL0早产儿喂养奶量要少于足月儿，根据患儿不同体质特点进行个性化的设定。所有患者均静脉滴注红霉素与吗叮啉，以增强患儿食道括约肌张力和胃动力，预防和减轻患儿呕吐与溢乳症状、可能发生的坏死性小肠结肠炎等并发症。

对照组给予常规护理，观察组在对照组的基础上采取基于误吸风险评估的预见性护理干预，具体措施如下。

①检查评估：在患儿病情允许下，进行电视透镜吞咽功能检查（VFSS）、胃肠道超声检查评价舌、喉部、食管、胃功能状况。结合患儿的各种基础疾病，新生儿窒息、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿咽下综合征、新生儿肺炎、新生儿脓毒症、新生儿胃食管反流病等的病情严重程度，综合评价患儿发生误吸的风险。将患儿误吸风险分为高、中、低三个等级，在护理人员配备、护理时间干预上实行差异化策略：高风险患儿：护患比2：1，且必须保证有一名经验丰富、高级职称护士，进行全天24h监护；中风险患儿：护患比1：1，护士为中级职称，全天24h监护；低风险患儿：护患比1：2，普通护士或实习护生，12h监护。

②细致安放患儿体位：合并胃、喉等吞咽功能障碍或反流的患儿，将患儿上半身抬高以降低呕吐和误吸的发生率，可采取床头抬高、在上半身下垫软垫等多种方式；患儿进食后30min或睡觉时，采取左倾斜体位，双臂轻移至头部两侧，30min后换为右侧卧位；如有送入暖箱保暖患儿，适当垫高上半身，保持身体与箱体角度15°、30°。

③积极治疗患儿的原发疾病，尤其是极容易导致误吸的疾病。如窒息的新生儿肺扩张度不够，会厌功能不全，喂奶时容易误吸进入气道。

④喂养方式和喂养量的调整：通过观察与比较，评估不同新生儿饮食特点及喂养量；在鼻饲之前，仔细检查患儿体位、管道位置等情况，肠内营养支持过程中，密切观察患儿异动情况，以减少因管道意外脱落而导致误吸；每次喂养患儿后，注意患儿的反应，进食后立即出现呕吐的患儿要迅速处理，避免因呕吐导致误吸，并适当减少每次喂奶量，增加喂养次数，减少呕吐的可能性；对于出生20d患儿，适当添加营养米粉配合喂养，以增加饮入牛奶粘稠度，可减少反流避免误吸；对于哭闹剧烈患儿，检查呼吸是否畅通，如因非护理方面引发的患儿躁动，设法给予患儿镇静处理，避免引发胃内容物反流导致误吸；每次管饲完成后，持续5min给予非营养性吸吮，促进患儿胃内排空，预防食物反流。

1.3观察指标

①患儿误吸率、病死率和存活率：记录患儿整个住院期间，观察记录两组患儿的误吸率、病死率和存活率。②肠内营养并发症：给予肠内营养喂养时，比较两组患儿出现呕吐、喂养不耐受、吸入型肺炎等并发症。③住院时间和住院费用：患儿出院时，记录两组患儿NICU住院时间、总住院时间、NICU住院费用和总住院费用。

1.4统计学分析

采用SPSS21.0软件进行统计学分析，计量资料用（`x±s）表示，比较采用x2检验，计数资料用（%）表示，比较采用检验，P0.05表示差异有统计学意义。

2、结果

2.1两组患儿误吸率、病死率、存活率比较

观察组患儿误吸率、病死率明显低于对照组，存活率明显高于对照组（P0.05），见表1。

2.2两组患儿肠内营养并发症发生率比较

观察组患儿并发症发生率为17.65‰（9/51）明显低于对照组35.29%（18/51），差异具有统计学意义（4.，P0.05），见表2。

2.3两组患儿住院时间和住院费用比较

观察组患儿NICU住院时间、总住院时间均明显短于对照组，NICU住院费用和总住院费用明显低于对照组（P0.05），见表3。

3、讨论

随着围产医学的发展，人们对危重新生儿存活率的要求越来越高。对于早产儿、出生体弱或合并严重疾病的患儿来说，肠内营养支持是必不可少的，其可以促进患儿生长，增强机体抵抗力，促进疾病的恢复，提高危重患儿的存活率。但是，肠内营养可导致患儿误吸，很多患儿因误吸而致病情加重甚至死亡。对合并危险因素的患儿进行预见性的干预，对降低误吸的风险、改善患儿预后有重要的意义。

基于误吸风险的预见性护理干预就是针对依赖于肠内营养的危重患儿，防止误吸的一种特殊的护理。在肠内喂养前，首先对患儿进行误吸风险评估。床边进行VFSS、超声，了解有无胃肠道的器质性病变，根据患儿临床表现，实验室检查等确定原发疾病的严重程度。综合上述信息对患儿的误吸风险进行分级，风险越高的患儿，所需要的预见性护理强度越高。在实施预见性护理的过程中，尤其注意正确安放患儿的体位、控制患儿的原发疾病病情、根据喂养后的呕吐情况调整喂养方式和喂养量。黄剑飞等通过对60例危重新生儿随机对照研究中，报道根据护理评估的早期干预能够有效降低误吸率与病死率，提高存活率，本研究结果也支持这一观点。

基于误吸风险的预见性护理干预根据患儿的误吸风险，采取相应强度的护理干预，使得护理服务的针对性加强，肠内营养的并发症随之降低。本研究中，观察组患儿呕吐、喂养不耐受、吸入型肺炎等并发症发生率明显低于对照组，也有效提高了原发病情治疗效果，这也可以从两组患儿NICU住院时间、总住院时间、NICU住院费用、总住院费用指标比较中得到证实。

原作者：郑冬梅1，范芸芸2

原作者单位：1、医院，2、南京医科医院肠外科

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