体外冲击波治疗股骨头缺血性坏死期患者的

[摘要]目的观察体外冲击波(ESW)治疗股骨头缺血性坏死(ANFH)Ⅳ期患者的临床疗效。方法44例ANFH患者(72髋)均为国际骨循环研究会(ARCO)分期Ⅳ期，随机分为治疗组(n=37)和对照组(n=35)。对照组予常规治疗，治疗组加用ESW，压力2.0~4.0bar，频率10Hz，脉冲次。于治疗前及治疗1个月时，采用Harris髋关节评分、徒手肌力评定(MMT)及健康调查简表(SF-36)进行评估。结果治疗后，治疗组Harris髋关节评分、肌力优于对照组(P0.05)；SF-36中除生理职能、活力外，余各项评分优于对照(P0.05)。结论ESW能改善ANFHⅣ期患者的关节功能，提高生活质量。

EffectofExtracorporealShockWaveonAvascularNecrosisofFemoralHeadofStageIVMAYue-wen1,JIANGDong-lei1,YUXiao-tong21.DepartmentofRehabilitation,TheFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang,Liaoning,China;2.InstituteofMetaSynthesisMedicine,Beijing,ChinaAbstract:ObjectiveToobservetheeffectofextracorporealshockwaves(ESW)therapyonavascularnecrosisoffemoralhead(ANFH)ofstageIV.Methods72hipsof44patientswithANFHofstageIV,accordingtoAssociationResearchCirculationOsseous,wererandomlydividedintotreatmentgroup(n=37)andcontrolgro(n=35).Thecontrolgroupreceivedroutinetherapy,whilethetreatmentgroupreceivedESWinaddition,2.04.0bar,10Hz,times.TheywereevaluatedwithHarrisHipScore,ManualMuscleTest(MMT)andShortFormofhealthsurvey(SF36)beforeand1monthaftertreatment.ResultsThescoresofHarrisHipScoreandMMTimprovedmoreinthetreatmentgroupthaninthecontrolgroup(P0.05aftertreatment,aswellasthescoresofSF36exceptphysicalhealthandvitality(P0.05).ConclusionTheESWcanobviouslyimprovethemotorfunctionandqualityoflifeofpatientswithANFHofstageIV.Keywords:femoralheadnecrosis;extracorporealshockwaves;hip;qualityoflife

股骨头缺血性坏死(avascularnecrosisofthefemo-ralhead,ANFH)通常由血液供应不足引起，造成骨细胞及骨髓死亡，继而导致股骨头结构改变、塌陷，造成髋关节功能障碍[1]。该病好发于30~50岁中青年[2]。对于晚期ANFH患者治疗效果不理想，尽管接受全髋关节置换术，并发症(如大腿疼痛、骨质溶解及假体松动等)也不可避免，特别是年轻患者，常需进行多次翻修手术[3-4]。而不同意或不适合手术治疗的ANFH患者，除忍受病痛折磨外，还有可能丧失生活及劳动能力。体外冲波(extracorporealshockwaves,ESW)是一种脉冲机械波，最初应用于肾结石的治疗，随后用于骨科领域，并在骨骼肌肉疾病方面取得了较好的疗效[5-6]。近年来，国内外学者将ESW用于早期ANFH的治疗，结果令人满意[7-8]。本研究将ESW应用于AN-FHⅣ期患者的治疗，报道如下。1资料与方法1.1一般资料选取年11月~年9月本院康复医学科收治的ANFH患者44例共72髋。

纳入标准：

①国际骨循环研究会(AssociationRe-searchCirculationOsseous,ARCO)[9]分期标准为Ⅳ期；

②签署知情同意书。

排除标准：

①患髋部恶性肿瘤；

②凝血功能障碍或正在使用抗凝血药物；

③妊娠。根据入院时间将患者依次编为1~44号，从随机数字表中某一行某一数字开始抄录44个数，单数代表治疗组，双数代表对照组，调整后使两组例数相等。治疗组22例37髋，对照组22例35髋。两组患者年龄、性别、病程、单侧、双侧等无显著性差异(P0.05)。见表1。

1.2治疗方法

1.2.1对照组

①药物治疗：口服钙尔奇Dμg，每天1次；锝亚甲基二膦酸钠注射液(云克，成都云克药业有限公司)16.5mg溶于盐水ml中，静脉滴注，每天1次，共20d。

②超短波治疗：LDT.CD31型落地式超短波治疗机，频率40.68MHz，最大输出功率W，电极29×20cm，髋关节上下对置，相距2cm，无热量，每次10min，每天1次，共20d。

③运动疗法：患者在不负重的情况下进行肌力训练，包括髋关节屈曲、伸展、内收、外展、内旋及外旋的抗阻训练；髋关节松动治疗，运动量以第2天不感到疲劳和疼痛加重为宜。每次30min，每天1次，共30d。

1.2.2治疗组在对照组基础上增加ESW治疗。采用Master-puls?MP冲击波治疗系统(STORZ公司)。

①患者仰卧位，以髂前上棘与耻骨联合连线中外2/3处为中心，局部均匀涂抹耦合剂，采用标准探头，直径15mm，压力值从小量始，根据患者耐受程度逐渐增加，范围

2.0~4.0bar，频率10Hz，脉冲次。

②患者健侧卧位，患侧髋、膝屈曲，暴露患髋，以大转子后上方5cm左右为治疗区域，同时参考疼痛点进行定位，局部均匀涂抹耦合剂，采用直径20mm探头，压力2.0~4.0bar，频率10Hz，脉冲0次。③治疗部位同②，更换深部探头，直径15mm，压2.0~4.0bar，频率10Hz，脉冲次。治疗时注意探头与皮肤严密接触。治疗间隔7d，共治疗4次。治疗后24h内避免局部热敷。禁止应用其他理疗。

1.3评定方法

两组患者均于治疗前及治疗1个月时进行临床评估及髋关节MRI检查。1.3.1Harris髋关节评分包括疼痛44分，行走能力33分，生活能力14分，关节畸形4分，关节活动度5分，满分分。分数越高，髋关节功能越好[10]。1.3.2肌力评定对髋屈肌及伸肌肌力行徒手肌力检查(manualmuscletesting,MMT)，采用6级分级法，分级越高，表示肌肉力量越强[11]。1.3.3健康调查简表(SF-36)包括生理功能、生理职能、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感职能、精神健康8个维度，按公式将原始分转换为标准分后均为0~分，得分越高，表示健康状况越好[12]。1.4统计学分析采用SPSS21.0统计软件对数据进行分析。计量资料以(xˉ±s)表示，组内治疗前后比较用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验。两组性别、单双侧及肌力比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。2结果2.1Harris髋关节评分治疗前两组间Harris髋关节各项评分无显著性差异(P0.05)。治疗后两组Harris髋关节疼痛评分及总评分均有不同程度提高(P0.05)，治疗组高于对照组(P0.05)。治疗后治疗组Harris髋关节行走能力及生活能力评分较治疗前均提高(P0.01)，治疗组优于对照组(P0.05)。见表2~表5。

2.4影像学

治疗后，治疗组4例患者行髋关节MRI检查，与治疗前对比，未见明显变化。3讨论ANFH是由于不同原因造成的股骨头血液循环障碍。常见的病因包括创伤性和非创伤性，前者多见于股骨颈骨折、髋关节脱位等外伤直接损坏股骨头血运，后者多见于皮质类固醇药物使用和酒精摄入。目前对ANFH的发病机制提出的学说主要有血管直接损伤、血管内高凝、脂肪代谢异常、骨内压增高等。治疗方法包括非手术疗法和手术疗法。非手术疗法如限制性负重，仅适用于病变早期及小范围损伤，常作为一种辅助手段结合其他治疗；药物治疗对早期ANFH有一定效果，晚期效果不佳，特别是对股骨头已经塌陷并严重影响生活的患者。手术疗法如髓芯减压术可有效降低股骨头内压，但容易导致或加重股骨头的早期塌陷；带血管蒂的腓骨移植对手术技术要求较高，且后期增加髋关节置换难度；截骨术的手术难度大且术后并发症发生率高；钽棒植入术具有操作简单，几乎无风险和并发症等特点，多适用于ARCO分期Ⅰ、Ⅱ期的患者。髋关节置换术也非最佳选择，术后并发症、二次翻修及经济压力使患者难以承受。ESW是近年来新兴起的非手术疗法。已有研究显示，ESW对早期ANFH患者有良好的临床疗效，或许可延缓或阻止早期病程进展，提高患者的生活质量。但对于Ⅳ期患者尚未见报道。

本研究纳入44例ANFHⅣ期患者，共72髋。研究结果显示，ESW在减轻或消除疼痛方面有重要作用。Fu等的动物研究表明，ESW通过刺激痛觉感受器，使神经敏感性降低，神经传导功能受阻，而达到缓解疼痛的作用；ESW还可抑制疼痛物质的释放，从而减少疼痛信息的传递。有研究认为，ESW通过减少非髓鞘神经、P物质，刺激微循环，增加细胞膜通透性，释放一氧化氮，刺激生长因子等作用而发挥生物疗效。在ESW治疗过程中，多数患者在最初治疗时，冲击部位有针刺及酸痛感，但均能耐受，不适感随治疗次数增加而逐渐减轻。少数患者局部淤青，2~3d自行缓解。无其他并发症及不良反应。ANFH患者常因髋关节疼痛导致活动减少，造成下肢肌肉逐渐萎缩、肌肉力量减弱，严重可致残。由于患者行动不便，减少了日常活动及社会活动的参与，心理健康也受到影响。SF-36是目前国际上最为常用的生活质量测量工具之一，能全面反映患者的生活质量。本研究显示，经ESW治疗后，患者肌力增强，生活质量提高，提示随着髋关节肌力的提高，活动逐渐增加，生活质量明显改善

ESW通过机械应力效应引起组织内震动，促进微循环，增加组织耗氧量，加速新陈代谢。研究发现，ESW能促进新生血管形成[24]。动物研究表明，ESW或许通过血管内皮生长因子表达的上调，促进新生血管形成和改善股骨头血液供应[25]。Wang等的研究表明，ESW能显著增加新生血管形成和细胞增殖相关因子的表达及骨重建和再生相关因子的表达。Wang等研究显示，ESW在ANFH中的局部机械刺激可能影响血管生成、骨生成和抗炎生物指标的系统水平。在孔繁荣等的研究中，ESW治疗ANFH的总有效率为83.3%，MRI显示病灶区异常信号部分恢复，无股骨头进一步塌陷现象[8]。本研究中，部分病例行髋关节MRI检查后与治疗前比较，变化不明显，可能与治疗时间短有关，需进一步长期观察骨组织结构变化

我们在临床中看到，部分Ⅳ期患者并未行手术治疗。原因很多，如长期服用激素使身体免疫功能低下、年龄较小、人工关节使用寿命有限、难以承受高额的手术费用等。他们常年忍受病痛折磨，部分生活不能自理，给家庭带来沉重负担。本研究显示，ESW能减轻或消除ANFHⅣ期患者的髋关节疼痛、改善行走及生活能力，增强患肢肌力，提高生活质量，可阻止或延缓病情进一步发展。ESW作为一种新型的物理治疗方式，是迄今发现非手术疗法中有确切疗效的一种治疗方式，具有见效迅速、无创伤、无并发症、可于门诊治疗等优点，有一定推广价值

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