手术治疗成人足舟骨缺血性坏死的临床分析
2018-4-6 来源：本站原创 浏览次数：次本文原载于《中华创伤骨科杂志》年第6期
临床上足舟骨缺血性坏死在成年人较为少见，又称Muller-Weiss病，好发于20~50岁女性，常常是由于创伤及发育障碍等原因破坏舟骨的血供，引起舟骨软骨内骨化异常或骨坏死；其临床表现为足背侧疼痛，负重后加重，逐渐出现间歇性跛行，严重者不能行走，给患者的工作及生活造成诸多不便，且休息、止痛药及理疗等保守治疗效果不佳。年12月至年12月我们对9例成人足舟骨缺血性坏死患者进行手术治疗，取得满意疗效，报告如下。资料与方法一、一般资料
病例纳入标准：①诉足内侧疼痛及问歇性跛行；②查体：舟骨背侧肿胀、压痛，足弓弛缓；③保守治疗3个月以上临床症状无明显改善；④术前检查血常规、C一反应蛋白、血沉正常；⑤足部X线、CT及MRI等表现符合舟骨无菌性坏死。病例排除标准：①足踝部皮肤红肿、溃疡；②儿童舟骨发育延迟及Kohlei病；③Charcot关节病及舟骨陈旧性骨折；④足踝关节结核及感染；⑤合并痛风性关节炎及类风湿性关节炎等自身免疫性疾病。
本研究共纳入9例，男2例，女7例；年龄32~60岁，平均42岁；根据Maceira分期：Ⅱ期1例，Ⅲ期4例，Ⅳ期3例，V期1例。6例行距舟一舟楔关节融合术，2例行距舟关节融合术，1例行三关节融合术。
二、治疗方法
1．单纯距舟关节融合术：麻醉平稳后，于足背长伸肌腱外侧取一纵行切口，将足背动脉、腓深神经及长伸肌腱拉开，切开距舟关节囊，用咬骨钳咬除骨赘，暴露距舟关节，用摆锯及磨钻清除关节软骨和坏死骨，暴露正常骨质，松开止血带，观察骨面渗血情况，测量关节间隙宽度，并保持足弓高度及内侧柱长度与健侧一致，取同侧髂骨并修整成楔形合适骨块，纵向植入关节间隙，跨距舟关节拧人2枚门型钉固定，残留关节缝隙填充自体松质骨，术中C型臂X线机透视见足弓高度、内侧柱长度及螺钉位置良好。
2．距舟一舟楔关节融合术：手术入路同距舟关节融合术，显露距舟一舟楔关节，用摆锯、磨钻及骨刀在舟骨上开槽，连接楔骨及距骨，清除关节软骨和坏死骨，形成背侧宽、跖侧窄的植骨骨槽，取同侧髂骨并修整合适尺度，植入骨槽，恢复内侧柱的长度及足弓高度，用1块普通钢板于足背侧固定，距骨、骨块及楔骨分别拧人1~2枚螺钉，残存关节缝隙填塞自体松质骨。
3．三关节融合术：手术人路同距舟关节融合术，必要时联合内侧切口，显露距舟、距下及跟骰关节，清除关节软骨和坏死骨，取髂骨及松质骨植入距下关节间隙，修整骨块植入距舟、跟骰关节间隙，恢复内侧柱及足弓高度，于跟骨后下方做一横行切口，向距骨拧人2枚空心螺钉，跨距舟关节打入2枚门型钉固定，关节缝隙填塞松质骨。
三、术后处理
术后使用抗生素24h，患足石膏辅助固定4周，术后每个月复查，足部X线片示达到关节融合后逐步负重。
四、评价标准
在负重站立时足部无疼痛，足X线片上骨小梁通过融合关节；根据美国足踝外科协会（AmericanOr-thopaedicFootandAnkleSociety，AOFAS）的踝一后足评分进行评价，优：90~分，良：75~89分，可：50~74分，差：0~49分；在患足侧位X线片或CT上测量足长度（足跟至第2趾的长度）、足弓高度（足弓最高点至足底平面的距离）及内侧纵弓顶角（跟骨最低点与距骨头最低点连线和第1跖骨头最低点与距骨头最低点连线于距骨头最低点处的交角）。
五、统计学处理
采用SPSS17.0统计学软件，足长度、足弓高度、内侧纵弓顶角均以x+s表示，于术前、后各项指标的比较采用配对t检验，患足和健足各项指标的比较采用两独立样本t检验，P0.05认为差异有统计学意义。
结果9例患者术后获12~18个月（平均15.8个月）随访，患足疼痛及间歇性跛行等症状消失，患足均获得骨性融合，融合时间12~17周（平均14.6周）；术后1年AOFAS的踝一后足评分为80分，其中优1例，良7例，可1例。术后切口无明显并发症。术后1年患足的足长度、足弓高度及内侧纵弓顶角与术前比较，差异均有统计学意义（P0.05，表1），术后1年患足的足长度、足弓高度及内侧纵弓顶角与健侧比较，差异均无统计学意义（P0.05，表2）。典型病例图片见图1、2。
讨论Muller-Weiss病的病因不明，目前认为诱发的因素可能是舟骨骨化延迟和应力异常集中在舟骨外侧等方面。舟骨位于足内侧纵弓的最高点，其骨化中心承载足部较大压力，若骨化中心出现延迟，就会阻塞其支养血管，导致舟骨坏死、足弓塌陷，引起足内侧局部疼痛及间歇性跛行等临床症状。Waugh认为舟骨的血供依赖于足内侧骨骼与肌肉软组织结构的稳定，当内侧结构受到损伤时，可能会导致足纵弓的塌陷及舟骨应力增大，引起舟骨髓腔内压力增高，造成血供中断，出现舟骨坏死。本组患者随访的指标之一就是要观察足弓高度是否有效恢复，术后1年随访本组患者足弓高度基本上得到了有效恢复，我们认为Muller-Weiss病在进行手术治疗时，应该尽量重建内侧足弓的生理曲度。
Muller-Weiss病初期可采取保守治疗，即给予穿硬底鞋、减少患足负重活动、短腿石膏固定、足弓支撑器、消炎止痛药和理疗等治疗，通常认为经过3个月以上的保守治疗，临床症状无明显改善者则需要手术治疗，其干预的目的是减轻疼痛、矫正畸形、改善足部功能。国内外研究表明早期患者的舟骨形态基本正常，内侧柱长度无明显短缩，未见明显关节炎，舟骨囊性变后可行舟骨钻孔减压、自体松质骨植骨治疗，通过治疗可以改善舟骨的血液微循环，恢复物质能量代谢，可较好地改善症状及维持正常足弓。Janositz等认为Muller-Weiss病I期的患者采取舟骨经皮钻孔减压术，可以获得满意效果。
然而，对于舟骨及其对合骨出现继发性骨关节炎的患者，则需要根据受累关节选择相应关节进行融合手术，如果存在内侧柱短缩，还需要尽量恢复其内侧柱的长度；目前常见的关节融合术有单纯距舟关节融合术、舟楔关节融合术、距舟一舟楔关节融合术、距舟一跟骰关节融合术及三关节融合术等；本组2例患者舟骨坏死仅累及距舟关节，术中给予单纯距舟关节植骨融合、拉力螺钉或门型钉内固定术，6例患者舟骨坏死累及距舟、舟楔关节，给予距舟一舟楔关节植骨融合钢板内固定术，通过给予楔形髂骨块植入，较好地恢复了足弓的高度及应力传导曲线，足部疼痛及间歇性跛行等临床症状得到明显改善。Femandez等认为舟骨坏死对距、舟、楔骨与距舟关节位置改变的影响较大，而大部分患者距下关节并没有累及，在治疗时不需要行距下关节融合，单纯距舟关节融合术或三关节融合术不能解决舟楔关节的问题，而距舟一舟楔关节融合术可以较好地处理晚期舟骨坏死。本组有1例患者未累及舟楔关节，给予三关节融合术，术后随访临床症状消失，能正常行走，故我们认为三关节融合术主要适用于距下关节、距舟关节和跟骰关节病变的患者。Lui通过关节镜行三关节融合术6例，AOSAF踝一后足评分从术前37.7分提高至术后81.5分，认为其主要适用于Muller-Weiss病Ⅳ期的患者。
综上所述，临床上足舟骨坏死需要行关节融合术治疗，其重要的依据是术前及术中评估各关节的关节面累及程度与范围，而不是盲目地行多关节融合术；足舟骨坏死重在预防，其关键在于防止舟骨应力过大、减少足部软组织损伤及改善微循环障碍等方面。参考文献（略）
（收稿日期：-11-26）
（本文编辑：张宁）
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