不同治疗方法对63例小肠胃肠间质瘤的疗效

本文原载于《中华胃肠外科杂志》年第4期

胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumors，GIST）是一类特殊的、通常DOG-1和CD免疫蛋白表达阳性的胃肠道最常见的间叶源性肿瘤[1,2]。其由突变的C-KIT基因或血小板源性生长因子受体（PDGFRA）基因驱动，部分病例（4%~13%）出现B-RAF基因突变[3,4]。GIST可发生于胃（60%~70%）、小肠（20%~30%）、结直肠（5%）及食管（2%~3%）等胃肠道的任何部位，少部分位于腹膜、肠系膜、腹膜后和胰腺等[5]。其中小肠GIST的恶性程度明显高于胃GIST[6]。本研究通过回顾性分析63例小肠GIST的临床资料，探讨不同治疗方法对小肠GIST的疗效及其预后。

资料与方法

一、一般资料

研究对象纳入标准：（1）经病理组织学和免疫组织化学检查确诊为小肠GIST、年龄在18岁以上的患者；（2）具有完整随访资料。排除标准：（1）妊娠和哺乳期妇女；（2）既往5年内有其他恶性肿瘤病史；（3）存在严重的共患疾病，可能干扰本研究的评估；（4）手术前3月内参加过其他临床试验。

按上述病例纳入和排除标准，—医院收治的63例小肠GIST纳入本次研究，其中男性40例，女性23例，年龄18~85（中位数56）岁。首发症状为腹痛、腹胀痛不适21例（33.3%），体检发现胃肠道占位病变12例（19.0%），呕血黑粪23例（36.5%），腹部包块7例（11.1%）。肿瘤位于空肠30例，回肠33例；肿瘤直径2~27（平均数7.6）cm。复发危险分级[7]：极低度危险1例，低度危险15例，中度危险9例，高度危险38例。

二、治疗方法及分组

所有病例均接受手术治疗，其中空回肠段切除56例，空回肠肿物切除联合其他脏器切除术5例，空回肠肿物切除联合肝脏转移瘤切除2例。获得R0（内镜下组织切缘无肿瘤细胞残留）切除55例，另有8例患者因腹腔转移或肿瘤严重侵犯周围组织未能获得R0切除。术后20例高度复发危险患者服甲磺酸伊马替尼（格列卫，瑞士诺华制药公司）mg/d，其中13例获得完整切除，7例未获得完整切除。根据治疗方法的不同分为4组：R0切除加服药组（13例），R0切除未服药组（42例），非R0切除加服药组（7例），非R0切除未服药组（1例）。

三、术后随访

通过门诊复查、信访或电话的方式进行随访。主要观察指标：生存率（overallsurvivalrate，OS）、无疾病进展生存率（progressionfreesurvivalrate，PFS）和复发率（recurrencerate，RR）。医院或卫生部门开具的死亡证明。

四、统计学方法

应用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料的比较采用独立样本t检验，计数资料的比较采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法进行生存分析，取95%CI，生存率的比较采用Log-rank检验。

结果

全组病例术后随访3~（中位数24）月。中位生存时间23月，术后1、3、5年总体生存率分别为97%、94％和80%，见图1。中度和高度复发危险的47例小肠GIST患者术后中位无疾病进展生存期分别为24月和22月。除外非R0切除未服药组患者于术后6月死亡，R0切除加服药组、R0切除未服药组、非R0切除加服药组患者中位疾病无进展生存期分别为24、24和23月；术后1年PFS分别为%、97％和83%，3年PFS分别为%、45％和83%，5年PFS分别为%、28％和42%，R0切除加服药组PFS明显高于其他治疗组（均P0.05），见图2。

图1

本组63例小肠GIST患者总体生存曲线

图2

不同治疗方法GIST患者疾病无进展生存曲线比较

获R0切除的55例小肠GIST患者术后肿瘤复发16例，1、3、5年复发率分别为2%、43％和58%。其中局部复发8例患者中，4例单纯给予伊马替尼mg/d治疗，中位生存时间为65.5（33~）月；4例给予手术加伊马替尼mg/d治疗，中位生存时间为92.5（43~）月；3例为肝脏复发，予伊马替尼mg/d治疗后1年行介入术治疗均缓解，中位生存时间为48(43~65）月；广泛复发5例，其中3例给予伊马替尼mg/d治疗，中位生存时间为40（40~42）月；1例予减瘤手术加伊马替尼mg/d治疗，病情稳定；1例主动放弃治疗17月后死亡。

讨论

小肠GIST多呈浸润性生长，常早期出现腹膜转移，而且其较胃GIST更易破溃，术中常有多发及自行破溃现象或包膜不完整，因此完整切除率较低[8]。直径5cm以上的小肠GIST具有较高的恶性倾向，需行R0切除，切缘一般要求达10cm；对于直径2~3cm的小肠GIST，如包膜完整、无出血坏死者可适当减少切缘距离。因此，对于小肠GIST需要采取不同的治疗手段，辅以术后辅助治疗[9]。

版中国胃肠间质瘤诊断治疗指南共识，建议对于中高危险的GIST患者进行伊马替尼辅助治疗。本组63例小肠GIST患者均接受手术治疗，术后R0切除加服用伊马替尼组、R0切除未服用伊马替尼组、未R0切除服用伊马替尼组和未R0切除未服用伊马替尼组患者的生存率明显不同，R0切除加服用伊马替尼组患者生存率明显高于其他治疗组，表明完整切除肿瘤和术后服用伊马替尼可明显提高患者生存率，预后良好。

近年来研究报道，应用伊马替尼治疗不能接受手术、复发和（或）转移性GIST，效果可靠，推荐起始剂量为mg/d[10]。有文献报道，GIST术后使用伊马替尼治疗后1年缓解率81%，部分缓解40%，有41％的患者病情稳定[11]。本临床研究结果显示，小肠GIST术后出现肝转移的患者行药物加介入手术治疗可获得满意的效果；局部复发的患者单纯药物治疗组中位生存期明显低于手术加药物治疗组（65.5月比92.5月），故建议对出现局部复发的小肠GIST患者，应尽早手术干预，且术后常规服用伊马替尼mg/d治疗。对于广泛复发的小肠GIST患者，除非存在梗阻或出血等症状，否则，建议先行伊马替尼治疗控制病情进展，因为手术会增加此类患者术中肿瘤播散的机会，预后不良。

伊马替尼术后辅助治疗GIST的时限一直是







































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