恶性肠梗阻的诊断和治疗策略

恶性肠梗阻(MBO)为原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，包括恶性肿瘤占位直接引起机械性肠梗阻和肿瘤相关功能性肠梗阻。其治疗的目的是尽量减除或减少机体肿瘤负荷；减少或根除肠道梗阻不良症状体征，缓解肠道功能障碍；纠正水电解质平衡紊乱及营养不良状态等。

恶性机械性肠梗阻小肠梗阻（约50%，多见恶性肿瘤侵犯）、结肠梗阻（约30%，多见肿瘤原发病灶占位），大肠和小肠同时梗阻（约20%，恶性肿瘤侵犯、播散）。梗阻部位可单发，也可多个。肠腔外占位由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致；肠腔内占位为原发肿瘤或转移癌腔内生长、及恶性肿瘤沿肠壁环形生长；肠壁内占位为恶性肿瘤沿肠壁内部纵向生长，皮革肠。以恶性肿瘤原发疾病为主，多见胃癌、结直肠癌和卵巢癌。非癌性原因可见，术后或放疗后出现肠粘连、肠道狭窄，低钾血症，腹内疝，粪便嵌顿等。

恶性功能性肠梗阻又称动力性肠梗阻。肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，致肠运动障碍。肠运动障碍：肿瘤浸润导致；副癌综合征性神经病变：多见肺癌；副癌性假性肠梗阻；慢性假性肠梗阻(CIP)；麻痹性肠梗阻：化疗药物神经毒性作用等。

MBO的病理生理机制

①肠道内液体分泌－吸收平衡破坏：梗阻致肠道扩张，水、电解质吸收障碍，肠液分泌进一步增加，形成恶性循环；②肠道异常不协调蠕动：梗阻致肠道持续不协调蠕动，使近端肠腔内压增高，肠壁充血水肿，加剧局部梗阻，形成恶性循环；③肠壁静脉、动脉血运受阻：炎性因子分泌增多，增加细胞膜通透性，加剧肠腔内液体积聚；④梗阻部位肿瘤病灶水肿瘤体增大，致病情恶性循环；⑤血栓形成，肠壁坏死直至穿孔；⑥细菌繁殖：梗阻局部细菌繁殖，肠道屏障损坏，肠菌群发生纵向移位，细菌毒素入血、感染、中毒；⑦全身不良影响：水电解质平衡紊乱、酸碱失衡、循环血容量减少，后期则多器官功能衰竭。

MBO的诊断思路

想确定发生MBO，需明确的恶性肿瘤诊断；既往未行或曾行腹部手术、放疗或腹腔内灌注药物治疗；间歇性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状,伴或不伴肛门排气或排便；腹部体检可见肠型、腹部压痛、肠鸣音亢进或消失；腹部CT或X线腹部平片可见肠腔明显扩张和多个液平面；明确分类及亚型。

系统评估

患者一般状况：生命体征情况；症状及体征：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气渐进消失。以及肿瘤病灶引起的其他症状体征；营养状态：常规进行营养状况评估（PA-SGA法），确立营养诊断；体力活动状态评分：采取ECOG评分法；心理测试：针对心理健康问题：强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对和恐怖症状，利用自评量表SCL-90进行测试；脏器功能及代谢状态：脏器功能：肝脏、肾脏、心脏、肺脏和骨髓造血功能等检测，三大营养素代谢指标、血清电解质监测，降钙素元血清水平监测（感染相关指标）。

肿瘤学评估

病理组织学及分化程度、分子靶标表达情况。个别情况采用细胞学诊断结果；明确临床分期。了解病灶部位、浸润情况等详细情况；肿瘤标志物血清水平检测；明确梗阻原因，梗阻分类亚型，部位及数量。多数起病缓慢，从不全性肠梗阻渐进为完全性肠梗阻。部位近口侧者（十二指肠、小肠梗阻）多见间歇性呕吐，呕吐物可见胆汁且无臭味。粪便样呕吐物提示结肠梗阻。脐周剧烈疼痛，间歇时间短者提示小肠梗阻。大肠梗阻则疼痛较轻，间歇时间较长。排便和排气消失提示完全性肠梗阻，不全性肠梗阻可间歇排便。间歇性水样便系因肠道细菌导致粪便液化。腹部膨胀原因，可见：肿瘤病灶肿大，腹水，肠腔积水积气。

影像学检查

X线腹部立卧位平片显示肠梗阻征象，如肠曲胀气扩大、肠内液气平面。首选腹部CT扫描：评估肠梗阻部位及程度，初步确定临床分期，为治疗方案制订提供依据。胃肠造影：小肠梗阻口服造影、结直肠梗阻灌肠造影确定位置和范围及胃肠异常运动，推荐水溶性碘对比剂。MRI：肠梗阻肠道呈现天然充盈状态，MRI多序列成像肠梗阻积液信号对比明显，无需注入造影剂。

手术治疗

含肿瘤根治术，肿瘤减积术（肠段切除），肿瘤姑息术（肠段吻合;肠造瘘），纤维粘连松解术。非单部位梗阻，大量胸腹水，生命体征欠平稳，重度营养不良者，水电解质平衡未纠正者，重要脏器功能失代偿者，过高龄者禁用。

①肿瘤根治术：局限肿瘤单发病灶机械性肠梗阻者，清除手术视野内全部所有病灶。可延长生存时间，为化疗创造条件；②肿瘤减积术（肠段切除）：肿瘤非局限期单部位机械性肠梗阻，化疗非敏感荷瘤者，切除梗阻部位肠段及其病灶。减少肿瘤负荷，疏通梗阻肠道，为进一步治疗的实施提供保障；③肿瘤姑息术（肠段吻合;肠造瘘）：肿瘤病灶局部严重浸润单部位机械性肠梗阻者，局限期或非局限期化疗非敏感荷瘤者，非切除梗阻部位肠段及其病灶，肠道旁路术或肠造瘘，达到疏通肠道的目的；④纤维粘连松解术：适用于原发病灶根治术、腹部放疗、腹腔灌注化疗导致腹腔纤维化引起肠梗阻。

综合性药物治疗

适应证：近期开腹手术证实无法进一步手术，既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移，病灶累及胃近端；弥漫性腹腔内肿物，影像学检查证实腹腔内广泛转移；功能性肠梗阻，造影发现严重的胃运动功能障碍；大量腹水,引流后复发；营养不良，腹腔外转移症状难控，高龄，一般情况差；既往腹腔或盆腔放疗。

治疗方法：严密观测症状及体征的变化。监控化疗相关不良反应。及时评价疗效，及时调整治疗方案。①基础疗法：禁食水，胃肠减压，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，防治感染，灌肠。常规静脉应用针对革兰氏阴性菌和针对厌氧菌的药物；②胃肠外营养支持：改善患者营养状态，纠正或者防止因不能进食导致的营养不良及全身代谢紊乱状况；③消除肠壁水肿：糖皮质激素能减轻肿瘤及肠壁周围组织的水肿，止吐。使用脱水药排出组织间多余水分；④抑制肠道腺体分泌：常规应用生长抑素类似物和/或抗胆碱药，抑制胰肠消化液分泌、胃酸分泌、减少内脏血流、增加水电解质的吸收；⑤治疗原发病：梗阻系肿瘤浸润引起，疏通梗阻最终需要通过化疗理清除/减小肿瘤病灶。积极审慎应用抗肿瘤化学药物，推测肿瘤化疗药物敏感性，确定可选择药物范围；⑥镇静、止吐、镇痛：5-羟色氨酸受体拮抗剂同时具抑制肠液分泌和止吐作用而联合化疗时多用，酚噻嗪类止吐药物异丙嗪同时具备镇静作用，效果更佳。强阿片类药物是最有效的止痛药物，也具抑制肠液分泌作用，对持续性疼痛和绞痛均有效；⑦扩张性金属支架：用于幽门近端小肠和结肠单部位梗阻的治疗。

来源：《肿瘤医学论坛》期

作者：医院肿瘤营养与代谢治疗科李苏宜

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