疑难病例腹痛便血误诊为单纯缺血性肠

感谢提供此医院消化内科主任医师张东伟主诉患者，女，49岁，间断性腹痛、腹泻、排暗红色血便2月，于年8月17日入院。患者于入院前2月无明显诱因下出现间断性腹痛、腹泻和排暗红色血便，偶有粘液便，伴头昏、乏力，最近3天因腹痛、便中带血加重来院就诊，入院当天行胃镜检查：慢性浅表性胃窦炎，肠镜检查：距肛门口10-15cm处可见结肠粘膜环周糜烂、充血、水肿伴轻度狭窄。拟“缺血性肠炎”收住院。发病以来，食欲欠佳，小便正常，体重无明显变化。病史既往有高血压史20年，长期口服降压药，年明确诊断为系统性红斑狼疮（SLE），曾经因SLE休克抢救，长期口服强的松10mgQd,年因下肢深静脉血栓形成行深静脉溶栓治疗术，口服华法令2.5mgQd连续半年，已自行停药。年因子宫腺肌病行全子宫切除术。查体神志清楚，Bp：/70mmHg，体温正常，皮肤粘膜无瘀斑瘀点，浅表淋巴结未触及，两肺呼吸音清，心率70次/分，律齐，腹软，小腹部有压痛，反跳痛不明显，移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃6-8次/分，双下肢无浮肿。辅查上腹部增强CT：肝右前叶小血管瘤，右肾小结石，左肾上极小错构瘤。治疗入院后给予罂粟碱30mg静滴Bid*9天；左氧氟沙星0.4静滴Qd*7天，低分子右旋糖酐ml静滴Qd*9天，继续口服强的松10mgQd，华法令2.5mgQd，患者入院前6天，每天始终存在小腹部疼痛，时有加剧，但均能耐受，无便血，入院第6天起小腹部疼痛较入院时有减轻，但仍有小腹部轻压痛，入院第9天患者自觉腹痛明显缓解，小腹部压痛不明显，给予出院。随访

患者出院后第二天晚上即感小腹部疼痛明显加剧，再次来我科就诊，因我科无床位，患者医院就诊，再次给予活血化瘀、抗炎等治疗，但患者小腹部阵发性疼痛始终存在，住院期间复查肠镜见距肛门35-40cm结肠粘膜充血水肿，距肛门7-15cm处见直肠粘膜大片充血水肿伴糜烂，局部浅溃疡形成，经过14天治疗，患者腹痛有所缓解，于9月10日出院。

患者出院第二天再次出现小腹部疼痛加剧，遂到上海仁济东院消化科就诊，从9月11日-10月15日，经过强的松30mgqdpo治疗，连续口服20天，患者腹痛始终未见好转，于10月16日转入仁济西院风湿科治疗，经过甲基强的松80mg静滴/天，连续5天，患者腹痛明显缓解，遂改口服强的松40mgqdpo,于10月24日出院。

目前患者无腹痛，口服强的松40mgqd。

讨论通常缺血性肠炎是由于结肠某一段供血不足引起的病变。糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺病、房颤和充血性心力衰竭等均为缺血性肠炎的独立发病因素。而60岁以上的老年患者常有冠心病、高血压、糖尿病等动脉硬化的基础，可导致肠系膜动脉粥样硬化、狭窄、血流瘀滞，引起局部肠粘膜血供减少，导致粘膜缺血、坏死、溃疡形成。经过扩血管、活血化瘀等治疗，大部分患者会很快痊愈。而该患者经过上述治疗效果不明显，此时我们就应该考虑到患者是否有其它问题。而该患者虽以腹痛和肠镜下典型缺血性肠病特征住院，但其根本病变为SLE活动所致腹痛存在，故常规扩血管和活血化瘀治疗效果不佳。SLE以免疫复合物不断形成、在血液中持续循环和反复沉积于全身各系统小动脉、毛细血管、小静脉等管壁内，并经过一系列免疫介导的非特异性炎症反应产生坏死性血管炎为其特征。在病理学上，这种坏死性血管炎在病变活动期以纤维素样坏死为主要特点，常累及血管内膜下层；在慢性期血管壁纤维化明显，管腔狭窄，血管周围有淋巴细胞浸润伴水肿及基质增加，有时因血管外膜纤维母细胞增生和胶原纤维增多造成血管“洋葱皮”样改变。上述改变造成SLE缺血性肠病的病理基础。此时必须以激素治疗，控制患者原发疾病SLE，方能根本治疗患者血管狭窄所致腹痛。就该患者我们体会：当患者有腹痛和便血，镜下有典型缺血肠炎表现，但缺血性肠炎部位不典型，且治疗效果不佳时，一定要扩展思路，与患者基础疾病相联系，避免误诊，给患者带来不必要的痛苦。精选评论

1.李医生：肠镜下没看到增生性病变，而是糜烂（也不是溃疡），最好能做个活检。患者不能配合检查，但激素治疗有效也有点难说这是不是自身免疫性疾病，看患者还有没有其他症状和日后是否有新的症状产生吧。

2.刘医生：请问张医生，此疾病的患者使用激素后预后怎么样呢，需要长期服用吗？谢谢。3.张东伟回复刘医生：此疾病患者使用激素后预后应该是良好的，她发病前就一直在服用激素，可能是激素量不够，致SLE活动，导致血管炎发作，需要长期服用激素。视病情再决定是否停用激素，但这是后话。4.林医生：我也有这个疑问，做个CTA看看有没有血管方面的病变是不是没有必要的呢?对血管疾病这方面楼主是怎么看的呢?5.张东伟回复林医生：目前只需要做增强CT就能在电脑上重建血管，基本上也能发现血管病变，对于血管性疾病CTA还是有意义的。但小血管和微小血管病变往往无阳性发现。

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