每周一题50反复餐后腹痛的奶奶

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反复餐后腹痛的奶奶

患者女性，82岁，最近2个月反复出现餐后腹痛，持续数小时缓解，2小时前突发持续性剧烈腹痛，呕吐血性呕吐物1次，无腹胀。既往高血压、2型糖尿病、高脂血症及冠心病多年，5年前因颈动脉狭窄行颈动脉内膜切除术。体格检查：脐周部轻度压痛，肠鸣音4次/分。在等待进一步检查时，患者出现明显的心动过速、气促和低血压，腹膜刺激征明显，最终发生感染性休克而死亡。尸检显示小肠全层坏死。

问题来啦

想知道正确答案吗？

A.急性肠系膜上动脉血栓形成

答案解析

病例特点（未进展时）：

老年女性，急性起病；

2月前反复出现餐后腹痛，持续数小时，2小时前出现急性持续性腹痛，脐周部明显，呕吐血性呕吐物1次；

既往患有高血压、2型糖尿病、高脂血症及冠心病，5年前行颈动脉内膜切除术治疗颈动脉狭窄；

体格检查，患者脐周部轻微压痛，肠鸣音正常（症状重，体征轻）；

辅助检查：暂缺。

该患者既往有动脉粥样硬化病史（动脉粥样硬化是全身性疾病，肠系膜上动脉可能受累），2月前出现慢性肠系膜上动脉缺血表现（持续数小时的餐后腹痛），2小时前突发持续性剧烈腹痛，有血性呕吐物，肠鸣音正常，随后出现感染性休克表现，尸检标本显示小肠全层坏死，可排除其他诊断（详见后文“错误选项分析”），诊断考虑为肠系膜上动脉血栓形成。

慢性肠系膜动脉缺血的机制是进食后血液分流到胃导致小肠灌注不足，且在饭后约20-30分钟的肠蠕动会增加肠的需氧量，超过动脉粥样硬化血管的动脉供血量而表现出餐后腹部疼痛。

病情进展后患者出现感染性休克及腹膜炎体征是因肠缺血坏死，导致肠壁通透性增高，细菌及内容物进入腹腔或肠穿孔所致。

知识点补充

肠系膜血管缺血性疾病的临床表现

根据肠系膜血管阻塞的病因、部位、范围和发生的缓急，临床表现各有差别。

肠系膜上动脉栓塞（superiormesentericarterialembolism）

肠系膜动脉栓塞最常由左心房、左心室、心脏瓣膜和主动脉近端的血栓脱落所致，所以患者常有心律失常、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎等病史。病情早期患者突然发生持续剧烈的腹部绞痛，但体征轻微。其后出现肠坏死，多数伴有血性呕吐物及暗红色血便，且腹膜炎发展，腹胀渐趋明显，出现腹膜刺激症，若血管闭塞范围广泛，则可早期出现休克。

肠系膜上动脉血栓形成（superiormesentericarterialthrombosis）

肠系膜上动脉血栓形成的病人，常先有慢性肠系膜上动脉缺血的征象。表现为饱餐后腹痛，以致病人不敢进食而日渐消瘦，和伴有慢性腹泻等肠道吸收不良的症状。当血栓形成突然引起急性完全性血管阻塞时，则表现与肠系膜上动脉栓塞相似。

肠系膜上静脉血栓形成（superiormesentericvenousthrombosis）

症状发展较慢，表现多不典型，有腹部不适、便秘或腹泻等前驱症状。数日至数周后可突然剧烈腹痛、持续性呕吐，但呕血和便血更为多见，腹胀和腹部压痛，肠鸣音减少；腹腔穿刺可抽出血性液体，常有发热和白细胞计数增高。

错误选项分析

机械性肠梗阻：各种原因引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过。临床症状包括“痛、吐、胀、闭”，其疼痛特点为阵发性绞痛，肠鸣音高亢，呕吐物主要为胃和十二指肠内容物，无血性物质，不会有小肠全层坏死，与该患者不符。

非闭塞性缺血：阻塞性肠系膜缺血通常由灌注不足引起。一般继发于①休克和脱水所见的血管内容量减少或②充血性心力衰竭所见的低灌注压。鉴于患者在就诊时不存在灌注不足的危险因素，因此非闭塞性缺血不太可能是其病因。

伪膜性结肠炎：伪膜性结肠炎通常与广谱抗生素的使用相关，导致艰难梭菌在胃肠道中过度生长。患者常有弥漫性水样腹泻和腹部绞痛，不会有小肠全层坏死，与该患者不符。

胃溃疡穿孔：胃溃疡穿孔后病情发展迅速，会出现上腹部刀割样疼痛，腹膜刺激征，肠鸣音消失，不会有小肠全层坏死，与该患者不符。

参考文献

[1]陈孝平,汪建平,赵继宗.外科学[M].北京:人民卫生出版社,:-.

[2]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep1[M].NewYork:McGrawHillEducation,.

[3]UpToDateAcutemesentericarterialocclusion.Literaturereviewcurrentthrough:Jun.

Thistopiclastupdated:Apr07,.

作者介绍

张泽

北京大学航天临床医学院

级临床医学九班

喜欢读书、跳舞、电影等。一直觉得医学知识体系庞大复杂，想学得更好就要充分利用碎片时间学习，目前定期撰写本