老年人发生肠炎这两个疾病要注意

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缺血性肠炎占老年下消化道出血（lowergastrointestionalbleedingbleeding，LGIB）患者的3%~9%，是消化道（gastrointestinal，GI）缺血的最常见病变，占所有缺血性肠病的50%~60%。缺血性肠炎的发病率为每年4.5/10万~44/10万，占住院患者的1/。另一方面，肠系膜动脉缺血仍然罕见，发病率为2/10万~3/10万。这两个疾病主要影响老年人，60岁以上患者占据90%的肠炎病例。《急诊危重病学（第2版）》对缺血性肠炎与肠系膜动脉缺血的临床表现和治疗进行了介绍。

概述

缺血性肠炎总的预后和患者是否有并发症、是否需要手术相关，总的来说，缺血性肠炎的死亡率为22%。随着大肠黏膜的愈合，症状轻微的患者可在2周内完全恢复。20%的患者需要外科手术，死亡率为10%~65%，全结肠炎的死亡率为75%。短暂性复发性结肠炎也可导致结肠狭窄。

肠道缺血的发生与年龄相关，年龄增加使患者容易合并其他相关疾病，包括动脉粥样硬化、心律失常、心输出量降低、血管疾病和心肌梗死。肠道血管动脉粥样硬化减少了肠系膜的基础血液供应。其他打击，不管是阻塞性或非阻塞性事件，都可导致短暂的或完全的血流供给的中断，导致肠道缺血和坏死。

阻塞性缺血通常是心脏瓣膜病、房颤、心肌病引起的血栓栓塞性疾病的结果。非阻塞性事件包括低血压（如休克或脱水，在这些情况下肠道血管收缩，血液流向重要脏器）、血管炎或血管收缩（如继发于外源性拟交感神经类药物，如升压药或可卡因）。结肠的分水岭区域，结肠脾曲与乙状结肠交界区，血流较少，特别容易发生非阻塞性事件。

由此产生的坏死程度取决于缺血的程度和持续时间。轻度缺血可导致黏膜和黏膜下层水肿、非坏疽性溃疡和出血。严重的坏死类似于炎症性肠病（inflammatoryboweldisease，IBD）的溃疡、坏疽性穿透性梗死和狭窄。坏死可导致黏膜脱落和血水样腹泻。黏膜损伤发生在低灌注持续20分钟到1小时，而穿透性梗死发生在8~16小时。当血流重新建立时可发生其他损伤，造成再灌注损伤。由于缺血的本质，出血通常是有限的，严重的LGIB不常见，需要立即进行评估是否为其他诊断。

肠道缺血的患者往往有多个心血管疾病的危险因素，例如年龄大于65岁、心功能不全或心律失常、高血压病、肾功能衰竭、糖尿病和血栓形成倾向（如肿瘤、高凝状态或胰腺炎）。慢性阻塞性肺病（COPD）患者缺血的风险是2~4倍。便秘增加管腔内压力，压迫黏膜血管。其他危险因素包括镰状细胞病和血管炎。

临床表现

缺血性结肠炎表现为急性起病的腹部痉挛和伴随便意的腹痛，发展为便血、恶心、呕吐、腹泻和腹胀。在肠道缺血的过程中可出现腹部压痛。腹膜炎的体征出现提示进一步发展和透壁性坏死。患者可能有脓毒症的典型症状和体征，如心动过速、发热、白细胞增多。肠系膜动脉缺血表现为与体征不符的腹痛。患者可能有前驱症状，如害怕进食、腹痛加重和消瘦。随着疾病进展到穿孔，体格检查体征与腹膜刺激征相符，包括反跳痛、肌卫和肌紧张。

管理策略

腹平片对诊断几乎没有帮助，除非穿孔引起气腹；另一方面，可能发现微小的表现如拇指印或由于黏膜水肿造成的假瘤。CT与血管内造影同时进行是最有帮助的诊断手段，可以证实肠壁增厚、绞合、黏膜下水肿、血栓或栓塞。

患者需要立即复苏来重新获得组织灌注和氧气供给；容量复苏、补充氧气和使用广谱抗生素是必要的第一阶段。另外，如果发生肠梗阻，则需要进行肠道休息、鼻胃管减压，在能够适用的情况下使用侵入性血流动力学监测。如果需要使用血管活性药物，可首选多巴酚丁胺和米力农，这两个药物对肠系膜血管的影响较小。

部分非坏疽性缺血性肠炎（80%~85%的缺血性肠炎病例）通常可通过最大的药物治疗好转。然而其他的坏疽性病例需要外科手术切除。对于肠系膜动脉缺血，治疗取决于病因。治疗动脉血栓可选择开放性外科取栓术来去除血块并评估肠道活力。急慢性肠系膜动脉缺血，治疗可选择开放性取栓术合并内膜切除术或远端搭桥术。肠系膜静脉栓塞可通过全身抗凝药物来治疗。

本文内容节选自《急诊危重病学（第2版）》（北京大学医学出版社）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。

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