疾病营养丨严重创伤患者肠内营养与肠外营

严重创伤时的应激反应可导致机体代谢紊乱、能量消耗增加，这需要足够的营养底物供应，此时如果没有合理的营养支持，将加重细胞功能损害和引发难治性感染的发生，甚至出现多器官功能障碍综合征，使救治变得异常困难，严重影响患者的恢复，故探讨对严重创伤患者采用何种营养支持成为研究热点。本研究观察比较对严重创伤患者采用肠内、肠外联合营养过渡至完全肠内营养与完全肠外营养的效果，现报告如下。

一、资料与方法

选取年9月至年8月收治于我院创伤外科、严重度评分(ISS)≥16分、经家属同意且符合医学伦理学规定的严重创伤患者80例。排除标准:(1)胃肠道、肝、胆、胰等消化系统损伤者;(2)预计生存时间＜5d;(3)有内分泌代谢疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退等，以及脂质代谢障碍或对肠外营养物质过敏等。采用数字表将80例患者随机分为对照组40例和观察组40例。两组患者性别、年龄、ISS评分、创伤原因等指标差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

两组患者均给予常规的充分液体复苏、抗感染、改善微循环、保护重要脏器功能和维持内环境稳定等治疗措施。

对照组：总能量按92～kJ/(kg·d)供给，其中蛋白质1.5～1.8g/(kg·d)，脂肪1.8g/(kg·d)，葡萄糖3.3g/(kg·d)，氨基酸1.3g/(kg·d)，氮摄入量0.16g/(kg·d)，非蛋白热卡氮=∶1。氮以8.5%平衡型氨基酸注射液供给，非蛋白热卡以葡萄糖和脂肪乳双能源供给，并补充适量的电解质、维生素和微量元素。各种营养液混合于3L输液袋中，经外周或中心静脉途径输注，10h内输完。连续14d。

观察组：先给予与对照组供给总能量和氮量相等的肠外营养，第3天配以肠内营养。肠内营养支持选用肠内营养乳剂(雅培制药)，经鼻胃管滴注，随着患者的恢复，肠内营养量逐渐增加，输注量从入组/术后24h的mL/d(20mL/h)逐渐增加至术后第7天的1mL/d(60mL/h)，同时从第3天静脉营养逐渐减量，直至第7天过渡到全胃肠营养。每mL肠内营养乳剂含能量kJ，蛋白质5.85g，脂肪7.2g，碳水化合物10.4g，糖3.6g，ω－23脂肪酸0.3g，膳食纤维1.3g及各种矿物质、微量元素和维生素等。连续14d。

两组患者分别于入组时(治疗前)、营养后(治疗第14天)进行测量:(1)机体营养状况指标，包括体重、三头肌皮皱厚度(TSF)、血清白蛋(Alb)、前白蛋白(PA)和转铁蛋白(TFN)等;(2)细胞和体液免疫指标，包括CD4、CD8百分比及CD4/CD8值和血清IgA、IgG、IgM浓度;(3)患者感染发生情况，包括伤口/切口感染、肺部感染、肠道感染、泌尿系感染、混合感染等。

二、结果

治疗前后两组机体营养状况指标比较：治疗前，两组各项机体营养状况指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05);治疗后，两组各项机体营养状况指标比较差异亦均无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

治疗前后两组细胞和体液免疫指标比较：治疗前，两组各项细胞和体液免疫指标比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，观察组各项细胞和体液免疫指标均高于对照组(P＜0.05)。见表3。

治疗后两组感染发生情况比较：在观察期间，观察组发生感染6例，发生率15%(6/40)，其中伤口/切口感染2例，肺部感染l例，肠道感染l例，泌尿系感染l例，混合感染l例。对照组发生感染14例，发生率35%(14/40)，其中伤口/切口感染5例，肺部感染2例，肠道感染1例，泌尿系感染2例，混合感染4例。两组总的感染发生率比较差异有统计学意义(χ2=4.，P=0.)。

三、讨论

创伤后肠道易受“二次打击”，引起过度炎症导致高病死率

严重创伤患者机体处于应激状态，引发一系列以高代谢反应为主的代谢紊乱，常合并免疫功能和胃肠道功能障碍等。随着肠道是外科应激反应的中心器官概念确立，认识到严重创伤后肠道极易遭受“二次打击”，成为全身炎症反应的起爆点。

有研究表明，严重创伤患者免疫系统产生大量炎症因子造成过度炎症，但同时其抗原提呈功能又急剧下降，造成T、B细胞反应性降低，免疫功能受到明显抑制，这两方面共同作用产生严重感染，并给肝脏等多脏器带来损伤，继而引发多器官衰竭，导致高病死率。

营养治疗改善营养状态，同时参与生理功能调控与组织恢复

营养治疗不仅可以改善患者的营养状态，维持氮平衡，更为重要的是保持机体组织、器官的结构功能，防止细胞代谢紊乱，参与生理功能调控与组织的恢复，调控免疫功能，预防继发性免疫功能低下，促进患者康复。

故此，营养支持成为严重创伤患者的辅助治疗或是主要综合治疗措施之一，包括有肠内和肠外营养。由于长期肠外营养可使肠黏膜萎缩及通透性增大，导致细菌移位、肠源性内毒素血症，甚至脓毒血症的发生。所以“只要肠道功能许可，首选肠内营养”成为营养治疗的共识。

本研究对严重创伤患者分别予肠内和肠外营养两种方式治疗，结果显示：治疗后两组各项机体营养状况指标比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，说明肠外和肠内两种营养支持途径在保持严重创伤患者体重及营养方面都具有相似的疗效;观察组各项细胞和体液免疫指标均高于对照组(P＜0.05)，说明肠内营养在增强细胞和体液免疫方面比肠外营养有明显优势;在观察期间，观察组总的感染发生率低于对照组(P＜0.05)，说明肠内营养比肠外营养更能明显减少感染的发生。

肠内营养感染发生率更低，维护肠道黏膜屏障

肠内营养与肠外营养相比，表现得更为符合生理状态，前者能维护肠道淋巴组织功能，维持免疫活性，保护肠黏膜的完整性，防止肠黏膜萎缩，降低创伤后的应激反应程度，避免肠道菌群失调和移位，并提高T淋巴细胞对有丝分裂原的反应性，刺激T淋巴细胞的增殖，调节细胞因子分泌，在一定程度上减少了全身性内毒素血症。

故本研究中观察组在增强细胞和体液免疫方面优于对照组，且感染发生率明显减少。胃肠本身作为严重创伤患者发生发展的关键因素，参与或加重患者的机体应激反应，应用肠内营养不仅直接向肠道提供营养底物，而且维护了肠道黏膜屏障，阻止了细菌移位，减轻炎症因子的释放，延缓急性期脓毒性反应，减轻“二次打击”对肝脏等器官带来的损伤，对促进严重创伤患者的营养状态及免疫功能具有重要的临床意义。

综上所述，肠内和肠外营养都能够在短期内使严重创伤患者的营养状况得到改善，肠内营养能够对严重创伤患者的免疫功能产生调节作用，减少感染的发生率，有助于提高患者的临床治疗效果

原作者：李勋李永炬麦显峰

作者单位：广东省广州医院外科

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长按







































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