一例肠造口坏死患者的护理经验分享

肠造口坏死患者基本信息患者主诉

患者术后第五日由ICU转回病房，为患者进行造口护理时发现肠造口坏死。

护理评估

全身评估

心理因素：患者担心因造口坏死再次手术，出现焦虑

既往史：既往体健、无全身血管闭塞性疾病

家庭支持：患者与丈夫、女儿同住，现由其丈夫照顾

局部评估

造口位置：左下腹

造口形状：椭圆形

造口高度：1cm

造口颜色：黑色

周围皮肤：完整，无皮肤并发症

诊断

肠造口坏死

造口用品选择

造口袋：一件式造口袋、凸面底盘（）、二件式造口袋（）

附件产品：Brava?造口护肤粉、皮肤保护膜、Brava?防漏膏、Brava?可塑贴环、造口腰带

治疗方法

1.4月13日发现肠造口黏膜呈黑色，黏膜干燥，造口无水肿，考虑造口缺血坏死。需判断坏死程度及深度。

2.多点针刺法，判断外露部分肠管的血运情况。无血液渗出，考虑肠造口外露部分完全坏死。

3.将试管插入肠管内，手电筒照射，判断腹壁内肠管血运情况，腹壁内肠管呈透光状，血运良好。缺血坏死局限于外露部分。与管床医生沟通造口情况。

4.选择一件式透明造口袋。观察患者有无发热，腹膜炎体征及肠造口黏膜的变化并记录及交班。告知患者目前造口情况，减轻患者的焦虑。

护理措施

4月16日

1.患者近两日无发热，腹膜炎体征，排气排便正常。造口被75%黄色腐肉覆盖，25%红色。该造口可存活。告知患者坏死为外露部分，无需再次手术，减轻患者心理负担。嘱患者进食高营养，高蛋白饮食。

2.喷洒大量造口护肤粉帮助坏死组织脱落，涂抹皮肤保护膜保护造口周围皮肤，使用可塑贴环预防渗漏。

3.使用凸面造口底盘+二件式开口袋+腰带增加造口高度，预防造口回缩。告知患者使用凸面造口底盘+腰带的原因，增加患者的依从性。

患者恢复情况

4月23日

1.造口被50%黄色坏死组织覆盖，逐步清除后肠造口皮肤黏膜全周分离，12-6点宽约2cm，6-7点位置宽约1cm，深度约1cm,7-12点宽约0.5cm。造口回缩，开口偏向3点位置。清洗干净创面无异味。

2.喷洒造口护肤粉、皮肤保护膜保护周围皮肤，涂抹防漏膏填平周围凹陷，可塑贴环防止渗漏。

3.佩戴凸面底盘+二件式造口袋+造口腰带。

4月24日：患者出院

1.进行健康宣教

2.嘱患者3天后至造口门诊复查

5月3日：复诊情况

肠造口为椭圆形，开口与皮肤平齐，6-7点皮肤黏膜分离约1cm，自诉排气排便正常，周围皮肤完整，无皮肤并发症。

小结

护理启发

1.接诊患者时，应对患者的全身情况进行整体评估。正确判断患者造口出现的问题，选择适合患者的造口护理用品。

2.肠造口坏死是非常严重的并发症，医护应积极配合处理，判断肠黏膜坏死情况，常使用手电筒光照的方法，通过多点针刺也能帮助判断肠黏膜血运情况。

3.除处理患者当下的造口问题外，远期并发症也不容忽视。以该患者为例，远期可能出现造口狭窄的问题，所以在患者出院时即进行了相应的健康宣教，嘱患者愈合后进行定期扩肛。

其他体会

遇到造口坏死，应做到准确判断、严密观察、全面考虑及合适的心理护理。

评委点评

胡海燕老师点评

胡海燕老师

首先针对选手提到的针刺法，如果患者肠黏膜仍存在正常血运，针刺法是否会再次引起造口黏膜的损伤？保守处理措施，我们可以使用造口护肤粉和纱布确定黏膜的坏死程度，用对光试验观察造口深部的坏死情况。

其次，对于患者的心理护理这方面，选手的处理很好。但当患者的造口呈现75%的红色组织和25%黄色腐肉组织时，告知患者造口一定没事，建议选手在实际护理中一定不要把话说满，注意沟通技巧。因为护理和临床密不可分，所以避免给予患者过高的期待，一旦出现问题，无法收场。

最后，选手针对患者的造口平齐和浅褶皱情况选择了凸面底盘，这种情况符合凸面底盘使用的共识。

朱卉老师点评

朱卉老师

该病例从最初情况直到患者痊愈的图片都很完整。针对造口坏死的情况，首先我们应该判断造口坏死的深度，如果还有存活的可能，什么时间进行清创？对于时间的掌握很重要。清创后创面的愈合情况以及远期可能出现的并发症，例如造口狭窄，选手在病例讲解中均有体现，包括患者的心理护理和营养支持。

关于针刺法，我本人并没有实践过，能不能请选手再讲解一下，平时在处理时是否就经常使用针刺法判断造口坏死的情况。

西区选手

在丁炎明主任主编的《造口护理学》中提到了可以使用针刺法来判断肠造口的血运。同时我们科室的主任也教授过针刺法判断造口的血运。所以针对病例中的患者，我选择了针刺法。

朱卉老师

非常好，护理达人病例大赛不仅仅对于选手有收获，对于我们也是一个学习的过程。同样针对这种情况，我可能会选择纱布进行摩擦，观察纱布上的血液，判断造口坏死情况。

徐洪莲老师点评

徐洪莲老师

不太提倡使用针刺法，对于患者而言，毕竟是有创检查。就该病例而言，手电筒进行对光试验结果就一目了然。另外，该患者最初使用的是一件式造口袋，中途喷洒造口护肤粉有一定的难度，尤其是这种一天应使用2-3次造口护肤粉的患者，每次喷洒前应清理造口，避免造口护肤粉形成块状。排泄物不多时、蠕动较深的情况下，造口护肤粉很容易形成一层干痂，失去了促进自溶性清创的作用，无法快速分离健康和坏死组织，让健康组织裸露出来。所以此时使用一件式造口袋不是特别方便，尤其该患者是由家属进行护理，更不会透过尾端开口去喷洒造口护肤粉，护理的难度更高。

我认为最后患者并没有达到完全愈合，只是坏死组织完全脱落，基本情况较好，不需要重建手术。应进一步跟踪回访患者，了解回缩情况改善了多少，是否出现了造口狭窄，观察造口是否存在深部的狭窄，决定患者是否进行长期扩肛。

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