欧洲肝脏血管疾病指南推荐意见一览
2017-2-6 来源：本站原创 浏览次数：次来源：临床肝胆病杂志
译者：高帆，胡凤蓉，祁兴顺
肝脏血管病患病率约为5/10,，但会导致非肝硬化门静脉高压，增加病死率。另外，肝脏血管病患者通常很年轻，如不及时采取充分的治疗措施，生活质量及生存时间均会受到严重影响。由于肝脏血管病患病率低且研究数量少，相关知识更新较慢。近年来，该病已逐渐受到重视。
欧洲肝脏病学会（EASL）于年6月在塔林围绕着肝脏血管病这一主题举办了一场会议，并制定了相关临床实践指南。该指南主要涉及以下肝脏血管疾病：布加综合征（BCS）、非肝硬化门静脉血栓（PVT）、特发性门静脉高压（INCPH）、肝窦阻塞综合征（SOS）、遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）的肝脏血管畸形以及肝硬化PVT。以下为指南推荐意见。
BCS与PVT病因筛查1．基于欧洲肝脏血管病研究组（En-Vie）的研究结果，该指南概括了BCS与PVT危险因素的患病率（表1）。
2．一旦患者诊断为BCS或PVT，应检测潜在的局部或全身促凝危险因素。如患者已存在一项危险因素，仍需继续筛查其他危险因素。（A1）
3．危险因素的筛查应包括遗传性及获得性易栓症、骨髓增殖性肿瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿征以及免疫性疾病。（A1）
4．一旦患者诊断为BCS或PVT，应寻找局部危险因素，如腹腔感染以及腹部恶性肿瘤。（A1）
5．易栓症筛查应包括蛋白S、蛋白C、抗凝血酶、凝血因子VLeiden突变、凝血因子IIGA突变以及抗磷脂抗体。如抗磷脂抗体阳性，需在12周后复查。（A1）
6．外周血细胞数量正常的BCS或PVT患者中，需检测JAK2VF基因突变以诊断骨髓增殖性肿瘤。（A1）如JAK2VF基因突变阴性，则应筛查钙网织蛋白基因突变。如这两项均为阴性，则应行骨髓活检。请血液科会诊。（B2）
7．治疗BCS或PVT的危险因素。（B1）骨髓增殖性肿瘤患者应行长期抗凝治疗。（B1）
BCS1．指南推荐了BCS阶梯式治疗策略（图1）。
2．无论是否存在症状，任何肝病患者均应考虑BCS可能。（A1）
3．多普勒超声应是BCS的首选诊断方法。需MRI及CT进一步证实诊断。（A1）
4．如临床高度怀疑、但影像学并不支持BCS诊断，则需与影像学专家重新评估。（A1）
5．BCS医院进一步治疗。（A1）
6．门静脉高压并发症的治疗参照肝硬化治疗指南相关推荐。（C2）
7．如无禁忌症，所有BCS应接受抗凝治疗。（A1）如门静脉高压并发症经充分治疗，则不应列为抗凝治疗的禁忌症。（B1）
8．BCS患者需行侵袭性操作时，如腹腔穿刺抽放腹水，应暂停抗凝治疗。（B1）
9．肝静脉或下腔静脉短段狭窄的患者中，球囊扩张/支架置入术应作为一线治疗手段。（A1）
10．密切监测患者早期发生肝功恶化的可能。如首选治疗方法或球囊扩张/支架置入术的疗效欠佳，则应考虑覆膜支架TIPS。（A1）如TIPS无法实施或失败，应考虑外科分流。（B1）
11．上述治疗失败后，应考虑肝移植作为救命治疗手段。（A1）肝移植后，大多数BCS患者需长期抗凝治疗。（B1）
12．BCS患者应筛查肝细胞癌的可能。鉴别良性与恶性结节非常困难，医院进一步治疗。（A1）
急性PVT（非肝硬化、非肿瘤）1．指南推荐了急性PVT的诊治流程（图2）。
2．任何腹痛患者均应考虑急性门静脉阻塞的可能。（A1）
3．多普勒超声为急性PVT的首选诊断方法。需CT进一步证实诊断，并通过CT评估血栓范围。（A1）
4．排除肝硬化及特发性门静脉高压的可能。（C1）
5．如患者表现为持续性剧烈腹痛、直肠出血、中-大量腹水或多器官功能衰竭，应考虑肠道坏死。密切监测病情恶化的体征。（B1）
6．如无抗凝禁忌症，应立即开始抗凝治疗。（A1）
7．如血小板突然下降≥50%或降至X/L以下，尤其是使用普通肝素的患者，应考虑肝素引起的血小板减少症。（A1）
8．根据静脉血栓栓塞治疗推荐，低分子肝素为首选抗凝药物。对于超重、妊娠期以及肾脏功能损害的患者来说，应检测抗Xa因子活性，维持在0.5-0.8IU/ml。（A1）口服华发令用于长期抗凝治疗，INR应维持在2-3。（B1）
9．抗凝治疗应至少6个月。（A1）
10．6-12个月随访期间，应行CT评估门静脉再通。（B1）
11．门静脉未通的患者应筛选食管胃静脉曲张。（A1）
12．如胆汁淤积持续存在或胆管异常，应行磁共振胆管成像，明确门脉胆管病的可能。（B2）
肝外门静脉阻塞（非肝硬化、非肿瘤）1．指南推荐了肝外门静脉阻塞（EHPVO）长期抗凝的流程（图3）。
2．任何表现为门静脉高压症状、脾亢、腹痛或胆管疾病的患者应考虑EHPVO的可能。（A1）
3．骨髓增殖性肿瘤和抗磷脂抗体综合症患者应考虑筛查EHPVO。（B2）
4．多普勒超声为EHPVO的首选诊断方法。需CT进一步证实诊断，并通过CT评估阻塞范围。（A1）
5．如患者肝功异常、存在慢性肝病、肝脏形态异常或肝硬度异常，应排除肝硬化及特发性门静脉高压的可能。（C1）
6．如胆汁淤积持续存在或胆管异常，应行磁共振胆管成像，明确门脉胆管病的可能。（B2）
7．门静脉高压并发症的治疗应参照肝硬化门静脉高压治疗指南的相关推荐。（B1）
8．充分预防胃肠道出血后，应考虑以下治疗：
a.参照相关指南，治疗EHPVO危险因素。（B1）
b.如有强烈的促凝因素、肠道缺血病史或随访期间再发血栓，应长期抗凝治疗。（B1）
c.骨髓增殖性肿瘤患者应长期抗凝治疗。
INCPH1．指南推荐了INCPH的诊断标准（表2）。
2．伴有门静脉高压、但无其他肝病原因的患者应考虑INCPH的可能。（B1）
3．诊断INCPH时，需排除肝硬化及其他非肝硬化门静脉高压的可能。（B1）
4．诊断INCPH时，需行肝活检。（A1）
5．门静脉高压并发症的治疗应参照肝硬化门静脉高压治疗指南的相关推荐。（B1）
6．至少每隔6个月筛查PVT。（B1）
7．对于发生肝衰竭或无法治愈的门静脉高压并发症的INCPH患者，应考虑肝移植。（B1）
HHT1．参照Cura?ao标准，诊断HHT（表3）。当存在≥3条标准时，可明确诊断HHT；当存在2条标准时，可能诊断HHT；当存在≤1条标准时，HHT诊断不成立。
2．所有伴有弥漫性肝脏血管畸形的患者应考虑HHT的可能。（A2）3．需观察肝脏血管畸形的人群包括：
a．HHT患者存在肝脏血管畸形的症状或体征（高输出量心力衰竭、腹水、胃肠道出血、胆管炎、脑病、肠绞痛）。（A1）
b．所有处于HHT风险的患者（肝脏血管畸形的诊断及分期有助于管理及随访病人）。（A2）
4．多普勒超声是肝脏血管畸形的首选诊断及分期方法。如多普勒超声经验欠缺，CT可用于诊断有症状的肝脏血管畸形。（A1）
5．对于肝脏血管畸形患者，尤其是严重的肝脏血管畸形（3-4级），应考虑基线及随访期间超声心动图评估其对血流动力学的影响。（B2）
6．肝活检对诊断HHT相关的肝脏血管畸形并不是必要的检查手段。（A1）如需肝活检，确诊或疑诊为HHT的患者应注意经皮穿刺道出血的风险。（A1）
7．HHT患者中，肝脏肿块最可能是局灶性结节增生。增强影像检查可明确诊断。（B1）
8．肝脏血管畸形治疗前，尤其是肝移植，应汲取擅长HHT诊治的医疗团队的建议。（A1）
9．只有HHT患者对药物治疗无应答，才考虑应用侵袭性治疗手段。此前，需请心脏科医生评估及治疗高输出量心力衰竭。（B1）
10．如果高输出量心力衰竭或肠绞痛患者未满足肝移植标准，那么经动脉栓塞肝脏血管畸形可作为一种姑息性治疗手段，但其具有高风险。胆管病是经动脉栓塞治疗的禁忌症。（B2）
11．对于伴有难治性高输出量心力衰竭或门静脉高压、缺血性胆管坏死的患者，原位肝移植是唯一可治愈肝脏血管畸形的手段。（B1）
SOS1．造血干细胞移植、肿瘤化疗、实体器官移植后或炎症性肠病行免疫抑制剂治疗的患者中，一旦出现肝病症状或体征，应考虑SOS的可能。（B1）
2．体重增加、伴或不伴腹水、肝肿大以及黄疸的患者应考虑SOS的可能。同时，需排除导致这些症状的其他病因，如败血症、药物毒性以及移植物抗宿主病。（C1）
3．如未满足SOS诊断标准或需排除其他疾病，应考虑经颈静脉肝活检以及血流动力学评估。（C1）
4．常规控制SOS危险因素。（B1）
5．应用去纤苷预防造血干细胞移植后SOS发病风险。（B2）其他预防手段需进一步评估。
6．对症治疗SOS相关并发症。（B1）
肝硬化PVT1．所有等待肝移植的或未来可能需行肝移植的肝硬化患者应评估门静脉的通畅。（B2）
2．常用CT及MRI评估PVT范围。（A1）
3．肝细胞癌患者中，应用增强超声/CT/MRI或血栓活检以排除门静脉癌栓。（A1）
4．肝硬化伴有PVT患者中，筛查遗传性促凝危险因素。（B2）
5．抗凝治疗前，务必充分预防胃肠道出血的风险。（A1）
6．抗凝药物需维持治疗剂量至少6个月。（B1）
7．对于伴有肠系膜上静脉血栓、既往肠缺血或等待肝移植的患者，考虑长期抗凝治疗。（C2）
8．一旦PVT消失，应考虑延长抗凝治疗数月；对于等待肝移植的患者，需延长抗凝治疗直至肝移植。（B2）
9．对于等待肝移植的患者，如抗凝治疗未能控制PVT蔓延，可考虑转行TIPS。（B2）
肝病患者的抗凝治疗1．使用普通肝素时，应监测APTT，以调整用药剂量。治疗剂量时，APTT应较正常值延长1.5-2.5。（C2）由于肝硬化患者的APTT常较正常值高，因此普通肝素的用量常未达到治疗剂量，普通肝素也许不适用于肝硬化患者。
2．使用低分子肝素时，可固定用药剂量或根据体重调整剂量，无需实验室监测。肝硬化患者中，抗Xa因子活性并未反映实际的抗凝水平。对于肥胖、肾功不全以及妊娠期的患者，应严格监测并报告任何不适症状。（C2）
3．使用维生素K拮抗剂时，应监测INR，以调整用药剂量。治疗剂量时，INR应为2-3。INR并未反映实际的抗凝水平。（C2）
4．警告。抗凝治疗前，应充分衡量风险及获益。抗凝治疗的风险主要来源于食管静脉曲张以及严重血小板减少。（C2）
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