克罗恩病伴肛瘘直肠膀胱瘘肝损害一例

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克罗恩病伴肛瘘、直肠膀胱瘘、肝损害一例

作者：李梦洁，王惠娟，江学良

作者单位：济南，山东中医药大学;济南，山东中医院消化中心

原文出处：李梦洁,王惠娟,江学良.克罗恩病伴肛瘘、直肠膀胱瘘、肝损害一例[J/OL].中华消化病与影像杂志(电子版),,10(5):-.

导语

本文为一则克罗恩病伴肛瘘、直肠膀胱瘘、肝损害[1]病例分析，患者采取生物制剂（英夫利昔单抗）/营养疗法（爱伦多）联用的治疗手段，疗效显著，对爱伦多应用有借鉴意义。

病例摘要：

（报告时间：年10月）

现病史：男性患者，34岁，因“反复腹痛、腹泻6年余，肛周脓肿10个月余”入院。6年前患者因受凉出现腹痛、腹泻，大便5次/d，色黄、不成形，伴进食后恶心、呕吐就医。经检查诊断为：炎性肠病、直肠息肉。给予激素治疗。~年病情反复，医院行激素治疗。2年前出现肛周脓肿，行肛周脓肿切开引流术，后出现尿痛，诊断为左侧肛瘘(括约肌间型)。患者近半年来间断性下腹部隐痛，腹泻，色黄，不成形，尿痛明显，自述尿中有粪渣，体质量下降约15kg。

既往史：年至今反复口腔溃疡。体格检查：生命体征平稳，心、肺无异常，腹部：腹肌略紧张，脐周及右下腹部压痛(+)，肠鸣音6~8次/min。肛门部检查：肛周脓肿。

重点辅助检查：

肝功能:谷丙转氨酶U/L，谷草转氨酶U/L，白蛋白27.7g/L，凝血酶时间21.1s，粪便钙卫蛋白.81μg/g（肝功能损害已出现）

肠镜检查示(图1、2)：回肠末端及回盲部见多发不规则溃疡，覆白苔；横结肠见纵行走向不规则深溃疡，覆白苔，溃疡之间黏膜呈铺路石样改变；直肠见多发溃疡，覆白苔。

镜下诊断:(1)克罗恩病；(2)肛瘘。

病理检查示(图3)：(回肠)黏膜急、慢性炎细胞浸润，部分区域见肉芽组织形成；(横结肠)黏膜急、慢性炎细胞浸润伴溃疡形成，倾向于克罗恩病改变。

诊治过程：

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诊断

诊疗

6年前

炎性肠病

泼尼松30mg每晚口服1次，

后多次复发均单独采取激素治疗。

2年前

肛周脓肿

口服美沙拉嗪mg3次/d；

口服泼尼松片10mg3次/d。

10个月前

肛瘘

对症治疗。

本次入院

克罗恩病

肛瘘

给予泼尼松龙早20mg、晚30mg静脉滴注抗炎，头孢米诺钠抗感染、爱伦多肠内营养、蔗糖铁补铁、碳酸钙D3补钙、人血白蛋白注射液补充白蛋白、异甘草酸镁保肝，双环醇降酶等；

由于合并直肠膀胱瘘，改奥硝唑、头孢唑肟钠抗感染

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于.2.10行第1次英夫利西单抗治疗

患者出院

_

口服泼尼松片早30mg、晚20mg

(每周减5mg，至20mg后每周减2.5mg至停用)；

爱伦多肠内营养；

定期生物治疗，遵循5mg/kg，静脉滴注(0、2、6周)诱导缓解，每8周维持治疗。

复查

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年1月22日行第8次生物治疗。患者无腹痛、腹泻，大小便正常，纳、眠可，体质量上升2kg。

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查体:全腹无压痛及反跳痛，肛周瘘道愈合，未见分泌物，血常规、大便常规、尿常规、肝功能、CRP、ESR、粪菌钙卫蛋白水平均正常（肝功能恢复正常）。

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复查肠镜示(图4、5)：

回肠末端分别见直径约1.5cm、1.0cm及0.5cm溃疡;

镜下诊断:克罗恩病活动期。

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嘱患者继续每8周生物治疗；

爱伦多肠内营养。

克罗恩病（Crohnsdisease,CD）主要是由于肠黏膜上皮细胞对微生物的抗原异常免疫反应所致。该患者临床表现为腹痛、腹泻、消瘦、瘘管及肛周病变；内镜检查可见节段性病变、铺路石样结节及纵行溃疡伴乙状结肠狭窄；病理活检示肉芽组织形成，确诊为CD。

目前，CD并发肝损害的发病机制尚不明确，肝穿刺活检病理学表现主要为脂肪变性，这可能与结肠炎的严重程度有关，大多数患者仅表现为肝功能异常。研究发现，营养不良、低蛋白和应用激素治疗可能是其诱发因素。该患者无饮酒史，肝功能支持诊断。因患者拒绝肝穿刺，缺少病理依据。但该患者肝损害随着原发病加重而发生，保肝降酶抗炎治疗后，肝功能未完全恢复，积极治疗原发病后，肝功能恢复正常，考虑为CD肠外表现。

该患者营养支持联合英夫利西单抗（infliximab,IFX）治疗，溃疡减少，瘘管愈合。临床研究发现，抗肿瘤坏死因子α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）对促进和维持瘘管愈合疗效确切，IFX是我国目前唯一批准用于CD治疗的生物制剂，已有证据证实IFX对肛瘘的疗效。IFX通过抑制CD免疫通路中关键因子TNF-α，从而改善患者的消化道症状、肠外症状，促进肠道黏膜愈合、瘘管闭合，降低复发率。

此外，营养支持也是CD治疗的重要组成部分，CD患者临床症状常表现为腹痛、腹泻、体质量下降，甚至出现缺铁性贫血、低钙血症、低蛋白、维生素缺乏等，伴肠外表现及并发症的CD患者营养不良风险更是超过80%。炎症性肠病专家共识指出，存在营养不良的CD患者应首选肠内营养。叶维等总结CD的肠内营养治疗机制为直接为肠黏膜细胞提供营养、促进黏膜愈合、保护肠屏障功能、减轻炎症反应、调节肠道菌群等。英国《成人克罗恩病病人饮食管理循证学指南（)》提出将肠内营养作为激素、免疫抑制剂、生物制剂的协同治疗方案。

本例患者病情重，前期未规律治疗，并发瘘道及肝损害，应用IFX+爱伦多肠内营养剂积极治疗原发病，控制肠道炎症，促进黏膜、瘘管愈合，避免病情进一步发展。

学术加油站上述病例采取了生物治疗/营养治疗联合疗法，下面分别对其机制加以介绍：

1

CD主要与Th1和Th17细胞介导有关，涉及的炎症介质主要是IL-12、IFN-γ和TNF-α，TNF-α是一种中枢促炎介质，能激活T细胞，将炎症细胞募集到局部炎症部位，TNF-α抑制药通过中和TNF-α、反向信号转导、细胞凋亡和细胞毒作用抑制TNF-α释放，从而缓解炎症。

2

IFX是一种由25%鼠源性序列和75%人源性序列组成的嵌合型IgG1-kappa抗TNF单克隆抗体，年8月被美国食品药品管理局(FDA)批准为首个用于治疗急性中重度CD的抗TNF-α药物，也适用于疾病活动期UC患儿[2]。

3

蛋白质可以激活抑制“抗TNF-α”抗体活性降低的作用因子，但蛋白质容易引起过敏反应，所以采用氨基酸作为氮源是更好的选择。氨基酸作为氮源既无抗原性，又可以降低抗TNF-α抗体的反复施用造成的生物制剂失应答作用发生率，该结论已获得美国专利支持[3]：

4

下面是几例验证肠内营养（EnteralNutrition，EN）对CD作用的临床试验META分析结果：

1.临床缓解率：与单独使用IFX相比，IFX/EN联合疗法在统计学上显示出更高的长期临床缓解几率

2.长期缓解率：与单独使用IFX相比，IFX/EN联合疗法在统计学上显示出更高的长期（1年）临床缓解的几率[4]

3.CD缓解状态维持率：在IFX诱导缓解的患者中，采取EN（ELENTAL，≧kcal/day）组的累积缓解率显著高于非EN组[5]

4.对抗生物制剂失应答：在反复应用IFX诱导缓解的患者中，EN组（≥kcal/天）的IFX疗效降低累积次数显著降低[6]

总结：

爱伦多含有17种氨基酸和14种维生素，其成分满足抗TNF-α抗体增敏剂的必要条件，且具有以氨基酸为氮源的独有优势。多项临床试验证明爱伦多在提高英夫利西单抗治疗临床缓解率、提高英夫利西单抗治疗长期缓解率、减少英夫利西单抗失应答率等方面效果显著，是专利推荐产品。

参考文献：

[1]李梦洁,王惠娟,江学良.克罗恩病伴肛瘘、直肠膀胱瘘、肝损害一例[J/OL].中华消化病与影像杂志(电子版),,10(5):-.

[2]吴全峰,赵立波,王晓玲,杨长青,梅冬.炎症性肠病的治疗药物研究进展[J].中国药师,,23(10):-.

[3]TakayukiMatsumoto,Fukuoka(JP).KITCOMPRISINGANTIHUMANTNF-αANTIBODYANDANTIHUMANTNF-αANTIBODYACTIVITYIOWERINGINHIBITOR[Ｐ].USB2,Dec.29,.

[4]DouglasL,etal.TherAdvJGastroenterol;Vol.8(4)-

[5]HiraiFetal.DigDisSci()58:–

[6]SazukaS,etal.EurJClinNutr.;66(11):-23

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责任编辑：吴舒排版校对：王晗

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