一例急性下消化道出血病因分析

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患者，女，81岁。主因发热伴咳嗽15d，气促、不能平卧1周入院，既往确诊风湿性心脏病史10年，8年前曾因脑动脉栓塞致左偏瘫。近半年来，生活自理能力下降，长期卧床。

患者入院前半月无诱因出现发热、伴腹泻，排黄色稀水样便，10~20次/d。近1周以来，咳嗽、咳痰加重，出现呼吸困难，不能平卧，且近2d未进食，就诊我院。

入院时查体：体温38.4℃，脉搏次/min，呼吸22次/min，血压/83mmHg，意识模糊，呼吸深快，全身皮肤黏膜干燥，唇无发绀，颈软，双肺呼吸音粗，双肺底小水泡音，左肺可闻及痰鸣音。

心前区无隆起，剑突下可见心尖搏动，心相对浊音界向左右两侧扩大，心律绝对不规则，平均心率次/min左右，心音强弱不等，二尖瓣听诊区可闻及双期杂音，主动脉瓣听诊区收缩期喷射性杂音，并向颈动脉传导。腹软，肝脾未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿，左侧肢体肌张力降低，左侧上下肢肌力0级，右侧肢体肌张力正常。

血常规：白细胞（WBC）8.3×/L、NE82.4%、红细胞（RBC）3.26×/L、血红蛋白（HGB）g/L、血小板（PLT）2×/L。急诊生化：葡萄糖（GLU）6.59mmol/L、尿素氮（BUN）10.91mmol/L、肌酐（Cr）.9μmol/L、K+3.25mmol/L、Na+.0mmol/L、Cl.4mmol/L，尿常规：GlU（-）、隐血（BLO）（-）、尿蛋白试验（PRO）（-）、pH5.0尿比重（SG）1.。

心电图：心房纤颤，频发室性早搏。肺CT示：右上肺及左下肺斑片状密度增高影，边缘模糊；双肺纹理增重，气管支气管畅通，心影大，纵隔内未明显肿大淋巴结影。

头CT示：①右侧大脑半球脑梗死；②右侧基底节腔隙性脑梗死；③脑白质脱髓鞘。

入院初步诊断：风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄、永久性心房纤颤、心功能Ⅳ级，肺部感染，代谢性酸中毒，水电解质紊乱，高渗性脱水，高钠低钾血症。

入院后予半卧位吸氧，心电监护，硝酸甘油10mg静滴，降低心脏负荷；左氧氟沙星0.3g结合头孢孟多2.0g抗感染，胺碘酮mg静滴，纠正心律失常。同时，静滴葡萄糖、钾盐用于纠正水电解质紊乱治疗。

入院后2h，患者意识好转，血压/76mmHg，呼吸20次/min、脉搏降至94次/min。入院3h，患者自觉腹部不适，查体：剑突下轻度压痛，无反跳痛，肠鸣音5~8次/min。

考虑胃肠道淤血可能，予奥美拉唑40mg静滴，抑酸，保护胃黏膜治疗。1h后，突发上腹痛，随即排暗红色血样大便mL，伴呼吸急促，心率增高，次/min，血压降至/55mmHg。

患者12h共计排血便约mL，予止血，紧急配血，输去白悬浮红细胞4U、新鲜血浆mL，维持血压正常水平。查体：腹软，右上腹压痛阳性，无反跳痛，肠鸣音活跃。复查血常规、血小板水平无明显改变。诊断：急性下消化道出血。建议进一步检查治疗，患者家属因经济困难，加之病情危重，放弃治疗，自动出院。

患者下消化道出血原因分析患者急性下消化道出血的诊断可以明确，而究其原因：1、弥散性血管内凝血（DIC）患者尽管入院时处心力衰竭症状、肺部感染明显，合并水电解质紊乱、代谢性酸中毒。但入院时，体温较高、血压水平基本正常、未发生休克，急性出血期间，无血液循环障碍、无皮下出血、血尿、血压持续下降及发绀等症状，故不支持DIC、消化道出血。2、自发性出血患者有血小板减少症，血小板＜x10^9/L。复查血常规后，血小板数大致正常，无进行性减少。由于血小板减少有可能导致出血量大，止血困难，但不足以导致自发性出血。3、消化道肿瘤大肠癌或大肠息肉是消化道出血最常见的病因，结肠癌表现为：排便习惯与粪便性状改变，如腹泻、便秘、血便；腹痛，腹部肿块，肠梗阻症状；全身症状，如慢性贫血、消瘦、低热等。该患者入院初时，无腹痛症状及体征，为急性起病，亦不支持。4、肠道炎症患者入院前半月曾有腹泻症状2d及短时间使用抗生素史，近1周以来无腹痛、腹泻等症状，可以除外。5、肠道血管疾病患者确诊风湿性心脏病史10年，8年前曾因脑动脉栓塞致左侧偏瘫，风湿性心脏病患者合并心房纤颤，易于形成附壁血栓，血栓脱落可致肠系膜上动脉栓塞。本病起病急，早期有脐周或上腹部突然发生的剧痛，但腹软6h~12h后，肠肌麻痹，持续性腹痛，肠鸣音减弱，肠黏膜可发生坏死或溃疡。12h后，可有腹膜刺激征或腹块，肠鸣音消失。该患者发病急，腹痛同时合并出血，发病12h腹部触诊柔软，右上腹轻压痛，肠鸣音活跃，不支持SMAE。6、肠道血管发育不良（CA）病因不明，一般认为属获得性，且是中老年退行性改变，大多在70岁~90岁才被诊断。其黏膜病变基础为黏膜下静脉进入肌层时，受肌肉收缩影响，使静脉血流间断性阻断，于是扩张、迂曲逐渐发展至黏膜毛细血管扩张，使毛细血管前括约肌功能丧失，造成小动静脉直接沟通。并且由于升结肠直径最大，肠壁张力最强，大部分病变位于升结肠处。其特点为：反复的消化道出血，呈间歇性、自限性，出血量多少不一。另外，有研究等发现胃肠道畸形的患者中伴有主动脉瓣狭窄心肌病变和肾功能衰竭者易出血，可能的结果是血管畸形的黏膜灌注压低和慢性缺氧造成黏膜缺血所致。CA诊断困难，钡剂检查常不能作出诊断，剖腹探查也易漏诊。动脉造影和内镜检查有诊断价值，动脉造影常需在肠腔内看到外溢的造影剂，才能确定。对少量出血可经内镜电凝，注射硬化剂及激光治疗。对急性大量出血或经内科保守治疗无效应考虑手术，未发现出血灶的病例可盲切升结肠。病例提示本病例需进一步完善实验室检查以明确病因，但病史、症状、体征，均已有较明确的倾向性。在内科学教材中胃肠道出血作为主动脉瓣狭窄的并发症也有简单陈述，然而该病在内科疾病诊疗中常不为基层医生所熟悉，易误诊。近年来，许多研究证实病变出血大多发生于伴有高血压、动脉硬化、糖尿病、肝硬化、门静脉高压症、慢性阻塞性肺疾病，病因尚不完全明确。随着人口老龄化趋势加快，慢性内科疾病致肠道血管发育不良引发消化道出血病例会有所增加，应引起重视。编辑：鹤儿题图：站酷海洛